01节口外外科基本技术.docx

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01节口外外科基本技术

口外：

外科基本技术

第1xx外科基本技术

1、大纲：

①总论②麻醉（阻滞、浸润）③拔牙④感染⑤创伤⑥肿瘤⑦唾液腺⑧关节⑨神经病⑩唇腭裂⑾整复

2、外科基本技术6大块：

①病史②临床检查③辅助检查④消毒和灭菌⑤手术基本操作⑥创口处理

一、病史

3、入院记录：

入院后24小内完成

4、死亡记录：

死亡后24小内完成

5、患者主诉：

①部位②症状③时间④程度⑤过敏史（临床上必须问）

二、临床检查（5大类）

6、口腔检查3部分：

①口腔前庭检查：

牙龈边缘蓝黑色线状色素沉着（铅、汞中度）

②咬合检查：

正常：

患者自身的示、中、无名3指并拢，三指末节能放在上下牙之间，③固有口腔及口咽检查：

①双手合诊：

一手托着下颌，一手指深入舌下，从后向前模（防止把下颌下腺导管的结石推向深部，此方法检查口底、颌下）②双指合诊：

一手的大拇指、食指捏唇、颊、舌，从后向前

开口受限（分四度）：

⑴轻度：

2横指（2~2.5cm）⑵中度：

1横指（1~2cm）⑶重度：

1cm以内⑷完全张不卡

7、颌面部检查：

①表情意识：

检查是否有颅脑损伤，通过查看瞳孔变化、对光反射

②鼻子、耳朵：

是否有脑脊液鼻漏、耳漏，鼻漏：

颅前窝骨折，耳漏：

颅中窝骨折③病变部位和性质：

部位、深度、形态、范围、大小、有无移动感、有无波动感，有无捻发音（皮下气肿，皮下有气，就有捻发音）

④语音检查：

腭裂→腭裂语音，舌根部肿块→含橄榄音，动静脉畸形→吹风样杂音，颞下颌关节紊乱→张口闭口有弹响

8、颈部检查：

①一般检查：

外形、轮廓颜色

②淋巴结检查：

数目、大小、部位、硬度、活动度、是否有压痛等。

方法：

医生在患者右前方，让患者取坐位，头低偏患侧，医生检查顺序，由后向前：

枕、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下约3.7~4.5cm，大于5cm：

张口过大，40~60mm

9、颞下颌关节检查：

耳屏前们诊法：

①外形、活动度②咀嚼肌的检查③下颌运动检查④咬合关系检查颞肌：

起源于颞骨、颞深筋膜，经过颧弓的深方（内侧面），终于下颌骨的喙突的前缘，

翼外肌：

起源于关节翼肌窝，止于蝶骨大翼外侧面，横着来的

蝶骨大翼外侧面：

上颌结节后上方，能摸到

翼内肌：

起源于下颌角内侧面的翼肌粗隆，斜向前上方，止于蝶骨大翼内侧面（约鼻根处）

上颌结节、腭骨锥突，在下颌升支后缘内侧能摸到

10、唾液腺检查：

①一般检查腮腺（三指平触、禁忌提拉）下颌下腺（双手合诊）唇、颊、舌（双指合诊，俗称：

捏诊）。

腮腺筋膜：

来源于颈深筋膜浅层，是颈部筋膜延伸到腮腺里来了，内侧筋膜把腮腺分割成了很多间隔小叶。

化脓性腮腺炎，无波动感，因为脓都局限在小叶里，脓被隔开了

②分泌功能检查：

⑴定性检查：

给患者酸性食物，望梅止渴的原理，1、有多量唾液分泌，说明唾液腺正常2、如果从导管口流进口腔的唾液量少，且腺体肿大，说明导管让结石堵了，3、如果腮腺无变化、导管口无红肿，流的唾液还少甚至没有，说明唾液腺功能丧失

⑵定量检查：

正常每天唾液量：

1000~1500ml其中90%=腮腺（22%~30%）+下颌下腺（60%~65%），舌下腺7%~8%基础分泌率：

每分钟分泌唾液0.5ml

那些疾病唾液分泌增加？

①急性口炎（溃疡时，小孩儿流口水），②原发性疱疹、③重金属中毒（排泄作用，人体分泌唾液增加，达到的排泄作用，排汗）

那些疾病唾液分泌减少？

①腺体慢性炎症②舍格伦综合症③导管堵了

三、辅助检查（2大类）

12、病理学检查4种方法：

1、穿刺检查：

适用于深部囊性包块①脓肿→8号9号针→穿刺出脓液②血管性疾病（血管瘤、静脉畸形）→7号针→穿刺出血液③舌下腺囊肿→蛋清样粘液④唾液腺肿瘤、某些深部肿瘤的肿瘤细胞性检查→6号针→穿刺出肿瘤细胞，这种方法称为：

“细针吸取活检”

什么东西不能穿？

①结核（形成窦道）②颈动脉体瘤（动脉的）→血压大，容易血喷③唾液腺肿瘤→只能细针吸取活检，不能切，因为容易肿瘤细胞种植，所以手术前不打开包膜3、活体组织检查（活检）：

是病理检查的最终诊断方法。

切取活检组织的部位是：

肿瘤边缘与正常组织交界处1厘米，白斑诊断方法有4种：

①临时性诊断：

眼见口内长有白色斑块②肯定性诊断：

去除刺激3个月，还有白色斑块③简易诊断恶变方法：

甲苯胺蓝染色④明确诊断恶变方法：

活检（最终确诊）

4、手术探查

13、影像学检查7种方法：

①超声检查：

判断肿瘤的性质（边界不清→可能恶性，钙化点（结石）→可能恶变），主要用于唾液腺、下颌下、颈部肿块的检查，检查是囊性还是实性，超声检查软组织，优点：

无痛、无创、动态影像（B超），软组织分辨率强，不能用于检查硬组织，彩超用于检查转移皮瓣的血供（血液流动）⑤根管冲洗→27号针（2.7mm）

2、涂片检查：

取出脓、分泌物涂抹到玻璃片上，然后细菌培养，用来选择抗生素②X线：

用于检查硬组织，透视功能的小儿和危重患者

④磁共振成像（MRI）：

利用强大的磁场，吸附H+离子，让H+离子朝片子的方向移动，产生图像，H+离子密集的地方，图像白，不密集的黑，与X线恰好相反，人体软组织中，水最多，水中H+离子最多，所以对软组织分辨率高，多用于颅内、舌根部检查

⑤数字减影血管造影（DSA）：

减影技术，减去的是骨骼和软组织的影响，只留下血管的影响，方法：

造影剂打入血管，造影剂顺着血管流动进入肿瘤，适合血管丰富的肿物，能看到血管分布的情况，缺点：

边界看不清

⑥放射性核素检查：

①Tc99m（锝99）→颌骨恶性肿瘤，②I131，I125→（首选）甲状腺检查③唾液腺核素→唾液腺分泌量

⑦核素计算机体层投影（ETC）：

CT+核素，四维影像

四、消毒灭菌

14、手术室空气消毒：

①每日1次②紫外线③电子灭菌灯④化学药剂＋蒸汽药剂是：

甲醛（致癌），或乙醇（酒精）

15、器械消毒：

1、高压蒸汽灭菌：

又称：

湿热灭菌，用途：

布类、纱布、棉花、橡胶

2、干热灭菌法：

用途：

金属、玻璃、陶瓷、明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡、各种粉（重点），不能用于布类消毒，160度→120分钟，170度→90分钟，180度→60分钟，190度→包布的3、煮沸消毒法：

水滚开始计算：

15~20分钟，乙肝病毒需水滚后30分钟以上，缺点：

可使刀刃受损

4、化学消毒法：

①乙醇：

性能最差，所以是皮肤消毒剂，用75%的酒精浸泡30分钟的器械，不能进入皮肤以内的组织，原理是：

75%的酒精缓慢渗入细菌的细胞核，破坏细胞核，达到杀死细菌的目的。

但90%的酒精，遇到细菌，细菌的细胞膜上有大量的蛋白质，蛋白质遇到90%的酒精，马上变性，形成致密的壳，酒精反而不能进入细菌的细胞内，不能破坏细胞核，无法杀死细菌③碘伏：

既能消毒皮肤，又能消毒器械

④甲醛：

用10%甲醛溶液浸泡器械60~120分钟，用时，要用蒸馏水冲洗残留药液⑤含氯消毒剂：

需要每天新鲜配置，

⑥过氧乙酸

5、特殊器械消毒：

显微镜套个塑料袋（屏障覆盖技术）

20、手术区消毒：

1、常用消毒药物：

①碘酊：

口内1%皮肤2%头皮3%，缺点：

使消毒区着色，着色后需要用酒精脱色，因为碘溶于酒精12分钟，不包布的6分钟

②戊二醛：

无色无刺激，腐蚀性小，但能腐蚀光纤头，2%碱性戊二醛杀乙肝病毒要15~30分钟而不溶于水，所以使用麻烦，临床通常使用0.5%的碘伏，哪里都可以用

②氯已定：

黏膜0.1%皮肤0.5%口内创口（拔牙创口）含漱消毒0.05~012%④75%乙醇：

最常用

2、消毒方法：

①非感染创口（无菌创口或污染创口）：

从中心到四周

②感染创口：

从四周到中心，溃疡就是感染创口

3、消毒范围：

头颈部消毒到术区外10cm，四肢20cm

4、无菌巾铺盖法：

①xx：

拔牙，适用于门诊小手术

②三角巾：

适用于鼻、唇、颊危险三角区域的手术

③四边形巾：

适用于腮腺区、下颌下区、颈部

五、手术基本操作

21、手术基本操作6大步骤：

①切开②止血③解剖分离④打结⑤缝合⑥引流

22、切开：

①切口设计：

与重要结构平行，例如：

腮腺导管、血管、神经

②切口位置：

一般距离下颌下缘1.5cm，因为面神经下颌缘支距离下颌下缘0.3~1.4cm之间，③切口部位原则：

⑴隐蔽且与皮纹方向一致，所以通常选在头发内，⑵活检切口和再次手术的切口要一致，避免多患者多挨刀⑶皮肤、筋膜、肌肉需要逐层切开，不要一刀切⑤切口标记：

亚甲蓝划线标记，刀垂直进入，45o移动，刀垂直出，切口两侧逐层分开，不要来回割，避免创缘不齐

⑥手术用刀：

①肿瘤→先用钢刀切开皮肤，深层组织用电刀、光刀②面部整复手术→钢刀电刀、光刀温度高，鞭痕大，出血少，切口周围无残留肿瘤细胞

⑦患者体位：

颈部手术，要垫肩，头自然后仰，术区凸出（如：

气管切开、颌下区手术、腮腺手术）23、止血：

①大面积渗血：

温热盐水纱布压迫

②局限性出血又找不到出血点：

荷包缝合

③基底移动性差的组织：

填塞

④骨髓腔出血：

骨蜡

⑤窦腔出血：

如：

静脉窦，碘仿纱条填塞压迫止血，填塞止血多用于开放性、洞穿性止血⑥急性动脉出血：

指压知名动脉近心端

2、钳夹止血：

手术中最常用的止血方法，适用于表浅小血管，钳夹住血管断端，等待断端血液凝结成血栓（粘稠状）

3、结扎止血：

最可靠的止血方法，适用于大血管，肉眼要看到大血管的断端，且在无菌环境下进行，钳如果是脓肿切口，则要距离下颌下缘2cm，因为脓里有细菌，流过切口，会感染切口附近的神经④切口长度：

要够长，能充分显露肿瘤为宜，形状：

弧形，S形

1、压迫止血：

借用外部压力，使微小血管管腔闭塞，血液沉积、凝固，达到止血目的夹大血管，然后结扎，血就不流了，大血管结扎2次，每次打3重结，留线头要长，肌肉结扎：

缝扎5、电刀止血：

表浅小血管，拿电刀烫一下

4、药物止血：

局部：

药粉撒在创面全身止血：

药物打到血管里，一般用于术后预防渗血6、低温止血：

喷冷冻剂，低温，32oC

7、降压止血：

心血管患者禁用

24、解剖分离术：

①首先解剖知识要专业

②锐性分离：

必须直视下进行，拿着刀沿着边给切开，所以对组织损害小，适用于：

切瘢痕、精细切开③钝性分离：

不须直视下进行，拿止血钳，夹着包膜给撕开，所以对组织损害大

④注意事项：

切开的创口，要用盐水纱布覆盖，保护创面，避免在空气中长时间暴露25、打结：

一般打方结，又称：

外科结，①口内三重结，留线头1mm②组织内，留线头1mm③皮肤黏膜留线头5mm（便于剪除）④重要结构（血管、肌肉）容易脱落，所以用粗线结扎，留线头3~4mm线头留的越短，组织反映越小

26、缝合：

1、原则：

①彻底止血②由深到浅③分层对位缝合

2、要求：

①切口两侧组织接触好，然后正确对位，各层次分别缝合

②两侧组织等量、对称、避免无效腔

③无xx缝合

④拉着游离侧到固定侧缝合

⑤针尖垂直皮肤进针，防止缝合后切口内卷或外翻

⑥针距、边距合理⑴整复：

针距3~5mm、边距2~3mm⑵颈部：

针距5mm、边距3mm⑶舌头：

针距5mm、边距3mm

⑦缝合时不能夹杂其他组织

⑧缝合后松紧要合适

⑨功能部位避免过长的直线缝合

3、缝合的基本方法：

①原位缝合：

又称：

单纯缝合，分为间断缝合（一针系一下，优点：

一针松了，不影响其他缺点：

慢）和连续缝合（像穿鞋带一样，优点：

快，缺点：

一针松了，就全松了）②外翻缝合：

又称：

褥式缝合：

选择根据：

要求和血供方向一致

③皮内缝合：

瘢痕最小

④张力缝合：

⑴潜性分离：

硬腭，先把腭骨表面的皮切开，然后把皮和剥离骨，最后把皮拉在一起缝合⑵辅助减张法：

胶布把创口贴上⑶附加切口：

目的：

关闭手术创口，主要用于腭裂、腭穿孔

⑤特殊缝合：

⑴三角形皮瓣尖端缝合法：

三角形尖端>90o，可尖端缝合，三角形尖端<90o，三角形皮瓣尖端缝合法⑵两侧创缘厚薄不均匀时：

厚的缝的少而薄，薄的缝的多而厚27、引流：

1、引流原则：

①通畅②彻底③对组织损伤最小④顺应解剖和生理要求⑤确定病原菌2、什么时候引流？

有液体的时候什么时候有液体？

①感染创口、污染创口需引流，但无菌创口一般不需要

⑩选用的线粗细合适：

一般3种：

1-0的，3-0的，1号线舌头用4号线③有死腔的创口：

有死腔就有血，有血就有感染。

④止血不全的创口、凝血功能障碍的患者。

⑤无菌且浅小伤口，无需引流，清创缝合即可

3、引流分类：

①被动引流：

靠纱条引流或重力引流，就叫被动引流

②主动引流：

靠机器吸，所以叫：

负压封闭式引流，通常用于颈部大手术

③治疗性引流

④预防性引流

4、常用引流物

①片：

用于口内、口外的小伤口

②条：

脓腔：

用油纱条引流，能刺激肉芽组织生长重度或混合感染的创口（例如:

干槽症）：

用碘仿纱条

③管：

既有引流作用，又有冲洗作用，适合多间隙感染，贯通引流，为减少刺激，半管引流④负压：

负压引流又名：

闭式引流，患者感觉最舒服的引流方式，也更利于创口愈合的方引流式，常用于：

颈淋巴结清扫术、腮腺摘除术，下颌骨切除术

5、引流时间：

①污染创口：

24~48小时后去除

③脓腔、无效腔：

脓液及渗出液完全没有了才能去除

④感染创口：

无脓液流出的48小时后，才能去除

6、引流部位：

引流片要放在创口深处，重力低位

7、引流物固定：

缝扎固定

六、创口处理

28、医生连续做多台手术时或给患者换药时原则：

先做无菌手术、次做污染手术、最后做感染手术。

29、创口愈合过程：

局部炎症反应→细胞增殖→结缔组织形成→伤口收缩→伤口改建。

②负压引流：

创口密闭才有负压，这是原理，24小时内引流量少于20~30ml，就可以去除了30、伤口愈合分期：

①一期愈合：

经过缝合的创口，7~10天内痊愈

②二期愈合：

未经缝合的创口，需肉芽组织增生→周围上皮爬行覆盖→愈合（拔牙创是二期）31、拔牙创愈合过程：

①拔牙窝充满血，血块激化

②纤维增生

③肉芽代替纤维

④骨组织代替纤维

32、创口分3类：

①无菌创口：

没有细菌（化学药物灼伤、损伤，早期灼伤，手术创口都是无菌创口）②污染创口：

有细菌没化脓（和口鼻腔相通的创口都是污染创口）

③感染创口：

有细菌有化脓

④无菌创口、污染创口消毒时，从里向外擦拭感染创口从外向内。

33、无菌创口处理：

①严密缝合，可以放引流，引流放24~48小时

②一般不打开敷料观察，也不要要更换敷料，以免污染，同样不要大量应用抗生素③面部的缝合口需：

早期暴露，早期拆线（面5颈7光刀14），不能结痂，因为痂下面是脓34、污染创口处理：

①早期清创缝合，并防止引流物，防止污染创口变成感染创口，引流放24~48小时②一般不打开敷料观察，除非有化脓倾向

③面部缝合口需：

早期暴露

⑤预防感染，通常应用抗生素，如：

破伤风

35、感染创口处理：

①不早期缝合伤口，但要湿敷伤口，感染控制后，可以缝合

③感染创口覆盖敷料，可一天换2次药

④有肉芽的或有大量脓性分泌物的伤口→用生理盐水纱布湿敷

⑥抗生素、消毒剂冲洗脓腔

换药

36、包扎作用：

①防止骨折端移位

②减少创口、减少出血

③保护创口

④保湿、止痛

⑤防止唾液外流（腮腺包扎：

十字加压包扎）

37、包扎注意事项：

腮腺包扎：

十字加压包扎，以免发生唾液腺瘘

④早期拆线（面5颈7光刀14），口内拆线7~10天，腭裂拆线：

10天以上

②早期就放引流物：

无脓液流出的48小时后，才能去除引流物

⑤感染伤口经过处理缝合者（例：

颌骨骨髓炎），不宜过早拆线，7天后拆线