九江市城镇职工医疗保险实施办法.docx

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九江市城镇职工医疗保险实施办法

九江市城镇职工医疗保险实施办法

为统一全市城镇职工医疗保险制度，提高统筹层次和共济能力，提升管理水平和服务能力，促进我市城镇职工医疗保险可持续发展，根据省政府《关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）、《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》（赣人社发〔2011〕49号）等有关文件规定，按照全省社会保险“多险合一”信息系统上线工作要求，制定本办法。

一、统一覆盖范围

第一条凡本市行政区域内的所有用人单位（各类企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）及其在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等，均为城镇职工基本医疗保险及其大病保险的参保对象。

二、统一筹资标准

第二条基本医疗保险筹资标准。

1、有用人单位的，参加“统帐结合”模式医疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：

（1）在职职工：

以上年度本单位在岗职工的工资总额为缴费基数，按10%比例按月对单位征缴，其中：

单位承担8%，个人承担2%（由单位代扣代缴）。

当缴费基数低于上年度江西省在岗职工平均工资的60%时，以上年度江西省在岗职工平均工资的60%为缴费基数；当缴费基数高于上年度江西省在岗职工平均工资的300%时，以上年度江西省在岗职工平均工资的300%为缴费基数。

（2）退休人员：

退休人员个人不缴费，对用人单位实行补差缴费。

即：

当用人单位在职职工所缴纳的基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分÷本单位在职职工和退休人员总人数）低于上年度江西省在岗职工平均工资×60%×6%的，其人均差额部分由用人单位按在职职工与退休人员总人数予以补差缴费。

（3）在职职工缴费与退休人员补差缴费同步核定，同步生成征缴计划，同步按月对单位征缴。

2、改制单位已进入一次性缴清库的，参加“统帐结合”模式医疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：

（1）在职职工：

按本人上年度缴费基数递增10%确定当年度缴费基数，按10%比例按月从改制一次性预缴金中划拨。

（2）退休人员：

以改制单位为单位实行补差划拨。

即：

当从改制一次性预缴金中划拨的进入一次性缴清库的在职职工基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分÷改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数）低于上年度江西省在岗职工平均工资×60%×6%的，其人均差额部分按改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数从改制一次性预缴金中补差划拨。

（3）在职职工基本医疗保险费划拨与退休人员补差划拨同步核定，同步生成征缴计划，同步按月划拨。

3、以个人身份（包括改制企业置换身份人员和灵活就业人员）参加“单建住院统筹”模式医疗保险的人员，不享有个人帐户，只享有住院统筹医疗待遇，筹资标准为：

在未达到法定退休年龄前，以九江市养老保险个人参保最低档缴费基数为缴费基数，按6%比例按年征缴；达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员不再缴纳基本医疗保险费。

4、国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业的参保人员，按照《江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险暂行办法》（赣府厅发[2007]36号）等有关文件执行。

（1）在职职工：

按属地原则参加“困难企业住院统筹”模式医疗保险，以上年度江西省在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴费，不享有个人帐户，只享有困难企业住院统筹医疗待遇。

（2）退休人员：

达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员（含国有已关破改企业中在关闭破产改制时距退休年龄差５年的职工），按属地原则参加“统帐结合”模式医疗保险，按九江市医疗保险经办机构上年度退休人员医疗费用人均实际支出水平缴费，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇。

（3）上述所需参保费用由各级财政按现行补助办法和标准予以补助。

5、无用人单位的十四类参战退役人员：

对在职职工和退休人员分别设置虚拟单位，按照国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业人员的参保办法参保缴费，享受相应医疗保险待遇。

所需参保费用由同级财政补助。

第三条大病保险筹资标准。

参加基本医疗保险的单位及其职工（在职职工和退休人员）应同步参加大病保险，以上年度九江市在岗职工平均工资为缴费基数，按0.5%比例在缴纳基本医疗保险费时同步缴纳。

1、有用人单位的人员（包括国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业人员），大病保险费由用人单位和个人各承担50%。

2、改制单位已进入一次性缴清库的人员，改制时大病保险费纳入改制一次性预缴金的，从改制一次性预缴金中划拨。

3、以个人身份参保的人员由个人全额承担。

三、统一缴费年限

第四条参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险累计缴费年限应达到男满30年、女满25年，个人身份参保的实际缴费年限应同时达到15年以上的，方可办理医疗保险退休登记变更业务，个人不再缴纳基本医疗保险费。

累计缴费年限是指视同缴费年限与实际连续缴费年限之和。

国有集体企业职工和置换身份参保人员1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄为视同缴费年限，其他统筹地区转移的职工医疗保险参保年限为视同缴费年限，1995年1月1日以后或转入后实际连续缴纳基本医疗保险费的年限为实际连续缴费年限。

第五条参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，以个人身份参保人员应按当期江西省在岗职工平均工资60%的3%，其他参保人员应按当期缴费基数的3%，以及缴费年限规定一次性补缴医疗保险费后，方可享受相应的退休人员医疗保险待遇。

四、统一接续转移

第六条漏保、停保、中断缴费的单位及其人员，在办理参保或续保手续时，应补缴漏保、停保、中断缴费期间的医疗保险费，补缴后漏保、停保、中断缴费期间计算为缴费年限。

1、国有、集体企业等用人单位未及时参保而整体漏保的，用人单位应按参保人员的当期缴费基数的1%比例，为所有参保人员整体补缴从单位成立次月至参保前月（95年以前成立的从95年元月开始计算）的缴费年限补偿金。

补缴并办理参保后开始享有相应医疗保险待遇。

2、漏保、停保、中断缴费的人员，漏保、停保、中断缴费在6个月以内的，按当期缴费基数和比例补缴医疗保险费。

补缴并办理参保或续保后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的并补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户；漏保、停保、中断缴费超过6个月以上的，以个人或国有（国有控股）困难企业人员身份参保的人员应按当期江西省在岗职工平均工资60%的3%，其他参保人员按当期缴费基数的3%，补缴缴费年限补偿金。

自补缴并办理参保或续保之日起6个月后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的不予补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户。

第七条基本医疗保险参保关系转移参照《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）》（赣人社发〔2010〕17号）执行。

1、统筹范围外转移

（1）转出：

参保人员凭身份证原件和复印件到社保经办机构办理职工基本医疗保险参保关系转移业务，经办机构应在确认其无欠费并已办理停保业务后为其出具参保凭证。

有个人账户余额的，原则上随其医疗保险关系转移划转。

（2）转入：

参保人员凭其他统筹地区经办机构提供的参保凭证可办理转入参保手续，其他统筹地区的职工医保缴费年限为视同缴费年限。

参保人员应在中止原参保地职工医疗保险关系后的6个月内到接收地经办机构办理转入登记续保手续，超过6个月的按中断缴费人员办理补缴续保手续，并执行6个月的医疗保险待遇等待期规定。

原参保地有个人账户余额的，由新参保经办机构向原参保经办机构寄送《基本医疗保险关系转移接续联系函》办理个人账户转移手续，到账后注入个人账户。

2、统筹范围内转移

参保人员在原经办机构办理停保后，6个月内有单位的凭单位续保业务单，个人凭身份证件到新经办机构直接办理转入登记续保手续，超过6个月的按中断人员办理补缴续保手续，并执行6个月的医疗保险待遇等待期规定。

原参保地有个人账户余额的，由双方经办机构按时统一结算。

3、跨制度转移

（1）城镇居民基本医疗保险的参保人员到达法定退休年龄时，选择转入城镇职工基本医疗保险的，应按当期缴费基数及缴费年限规定将城镇职工基本医疗保险应补缴的缴费年限补偿金，核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理医疗保险退休登记变更业务，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。

（2）城镇职工基本医疗保险的参保人员转入城镇居民基本医疗保险后，再次转回城镇职工基本医疗保险的，应按照漏保、停保、中断缴费的人员缴费年限补偿金规定将应补缴的缴费年限补偿金核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理转保手续，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。

五、统一个人账户

第八条按规定享有个人帐户的参保人员：

在职人员按当期缴费基数的3.5%按月划入，退休人员按当期养老金（退休金）的5%按月划入。

第九条以个人身份参保的人员（包括企业改制后置换身份和灵活就业参保人员）：

不享有个人账户，当达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续后，每年在年终结转时一次性注入300元门诊补贴，以后视情况调增。

六、统一待遇水平

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一全市城镇职工医疗保险待遇水平。

第十条待遇支付的范围：

政策范围内医疗费用。

1、符合医疗保险“三个目录”（江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录），以及《关于执行〈江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录〉的通知》（九人社医[2012]10号）等九江市有关执行江西省“三个目录”文件规定的医疗费用。

2、上述“三个目录”内的“乙类药品”和“乙类项目”费用个人须先行自付10%，“丙类项目”费用个人须先行自付20%。

第十一条待遇支付的年度内最高支付限额。

基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金在一个自然年度内累计支付住院医疗、门诊特殊慢性病、重特大疾病等有关医疗保险待遇的最高支付限额分别为6万元和19万元。

有关医疗保险待遇在基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以内的部分，先由基本医疗保险统筹基金按规定支付；超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按规定支付。

第十二条住院医疗待遇。

1、住院起付：

参保人员住院医疗发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。

起付标准为：

区分

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

首次住院起付

300元

400元

600元

二次住院起付

300元

300元

500元

三次住院起付

300元

300元

400元

四次住院起付

300元

300元

300元

五次住院起付

四次以上0元

四次以上0元

四次以上0元

备注：

（1）住院医疗发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。

（2）年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。

如：

首次住院在一级医疗机构，起付标准为300元；二次住院在三级医疗机构，起付标准为500元。

2、基本医疗保险住院医疗待遇：

个人先行自付住院起付后部分，先由基本医疗保险统筹基金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付。

（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的支付比例：

区分

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

按10%、6%比例缴费参保人员的支付比例

95%

90%

85%

按3%比例缴费参保人员的支付比例

90%

85%

80%

（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十九条规定支付。

3、大病保险住院医疗待遇：

超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付：

（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的按90%支付；

（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十七条、第十八条、第十九条、第二十条规定支付。

第十三条门诊特殊慢性病待遇。

参保人员患特殊慢性病的，门诊治疗慢性病发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金按照下列病种、支付比例、年度限额和本办法第十一条年度内最高支付限额规定支付。

分类

病种及年度限额

支付比例

Ⅰ

1、慢性肾功能衰竭（尿毒症）不限额，2、器官移植后抗排斥治疗75000元，3、恶性肿瘤10000元，4、再生障碍性贫血5000元，5、精神病6000元，6、血友病6000元，7、肺结核3000元，

80%

Ⅱ

8、高血压4000元，9、糖尿病5000元，10、系统性红斑狼疮4000元，11、帕金森氏综合症3000元，12、慢性肝炎5000元，13、冠状动脉粥样硬化性心脏病（已装支架5000元，未装支架3000元），14、类风湿性关节炎3000元，15、系统性硬皮症3500元，16、重症肌无力2000元，17、克罗恩氏病5000元，18、扩张性心肌病3000元，19、慢性阻塞性肺气肿2500元，20、脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）3000元，21、变应性亚败血症6000元。

70%

备注：

1、门诊特殊慢性病的年度限额，按季度计算，不结转使用。

异地安置的按年度计算，不结转使用。

2、同时患有糖尿病、高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病的，只可选择其中一个病种按年度限额的全额按支付比例支付，其他病种则按年度限额的50%按支付比例支付。

3、恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，不计入年度限额标准内。

第十四条重特大疾病待遇。

1、恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金，按照相应的住院医疗待遇的支付比例和本办法第十一条年度内最高支付限额的规定支付。

2、《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知〉等有关文件的通知》（九人社字[2015]5号）规定的重特大疾病的特殊药品费，由大病保险统筹金按文件规定比例和本办法第十一条年度内最高支付限额的规定支付。

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊、住院医疗或在定点零售药店购药发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金支付以外的应由个人自付的部分，可由个人账户支付或冲抵。

第十六条下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金的支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当从生育保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、在境外就医的（包括香港、澳门、台湾）。

七、统一异地就医管理

第十七条转诊转院或出差、探亲期间的异地就医管理。

1、参保人员转诊转院或出差、探亲期间异地就医的，应选择当地医疗保险定点医疗机构就医，方可享受第十九条规定的医疗保险待遇。

在当地非医疗保险定点医疗机构就医的，发生的医疗费用不予报销。

（1）参保患者因病情需要而转诊转院的应在参保地定点医疗机构办理转诊转院手续，并将《转诊转院申请表》等资料交至参保地医疗保险经办机构存档备案后，享受办理转诊转院手续异地就医的住院医疗待遇。

（2）参保患者不办理转诊转院手续而自行异地就医的，享受自行转诊转院异地就医的住院医疗待遇。

（3）参保人员在出差、探亲期间突发急病，因病情需要必须异地急诊就医的，享受出差探亲异地急诊的医疗保险待遇。

非因病情需要而异地就医的，享受出差探亲异地非急诊的住院医疗待遇。

2、转诊转院或出差、探亲期间的异地就医发生的政策范围内由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构从年度内医疗保险可支付统筹基金中预留并单列管理。

3、定点医疗机构对患者转省内和省外定点医疗机构的转诊转院率，不得高于当年度参保患者出院人次的3%。

转诊转院率指标纳入年度定点医疗机构服务协议的管理内容，并作为对定点医疗机构年度考核和分级管理评定的重要依据。

第十八条异地安置和常驻外地的异地就医管理。

1、下列参保人员可办理异地安置、提前异地安置或常驻外地的异地就医。

（1）参保人员达到法定退休年龄并办理医疗保险退休登记变更手续后，因生活原因要在异地居住一年以上的，可办理异地安置的异地就医。

（2）参保人员未达到法定退休年龄，因生活原因要在异地居住一年以上的，可办理提前异地安置的异地就医。

（3）参保人员因工作原因要在外地常驻一年以上的，可办理常驻外地的异地就医。

2、办理异地安置、提前异地安置、常驻外地的异地就医，由本人或单位提出申请，明确安置地或常驻地的定点医疗机构（当地医疗保险经办机构与定点医疗机构证明），到参保地医疗保险经办机构办理异地就医手续后，按照第十九条规定享受相应的住院医疗待遇。

新办理的异地安置、提前异地安置和常驻外地异地就医的执行异地就医待遇等待期规定，以办理异地就医的批准日期为起始时间，省内异地的等待期为30天，省外异地的等待期为60天。

等待期内和等待期后分别享受相应的住院医疗待遇。

3、办理了异地安置、提前异地安置或常驻外地异地就医的，在异地就医待遇等待期满之日起，一年内停止在参保地享受医疗保险待遇（医疗保险本（卡）在参保地停止使用）；在安置地或常驻地享受异地就医待遇必须满1年以上，方可到参保地医疗保险经办机构办理转入参保地享受医疗保险待遇。

第十九条异地就医的住院医疗待遇。

在异地定点医疗机构住院医疗发生的政策范围内医疗费用由个人先行垫付后，再到参保地医疗保险经办机构按下列支付比例报销。

（1）转诊转院或出差、探亲期间异地就医的

区分

基本医疗保险支付比例

进入大病保险支付比例

（1）参保人员办理转院手续，转省内、本市外就医的。

（2）参保人员省内出差或探亲期间因病情需要必须异地急诊就医的。

80%

85%

（3）参保人员办理转院手续，转省外就医的；

（4）参保人员省外出差或探亲期间急诊就医的。

75%

（5）参保人员未办理转院手续自行到本市外就医的，以及出差或探亲期间非因病情需要而异地就医的。

60%

60%

备注：

1、转诊转院、出差或探亲期间异地就医，因特殊情况不能及时住院的，住院前7天门诊政策范围内医疗费用，在个人账户不足支付时，由社会统筹基金按住院比例支付。

2、第

（1）-（4）条，国有（国有控股）困难企业的参保人员支付比例分别降低5%。

（2）办理异地安置和常驻外地工作的参保人员异地就医

区分

基本医疗保险支付比例

进入大病保险支付比例

（1）新办理异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期内在参保地就医的。

享受九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例

（2）新办理异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期内在安置地或常驻地就医的。

60%

60%

（3）异地安置、常驻外地工作的参保人员，在安置地（常驻地）就医的。

享受九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例

（4）提前异地安置的参保人员，在安置地（常驻地）就医的。

80%

85%

（5）异地安置、常驻外地工作的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省内其他地方就医的。

80%

85%

（6）异地安置、常驻外地工作的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省外就医的。

75%

85%

（7）提前异地安置的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省内其他地方就医的。

75%

85%

（8）提前异地安置的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省外就医的。

70%

85%

（9）异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，未办理转院手续自行到安置地或常驻地以外地区就医的。

60%

60%

备注：

第（4）-（9）条，国有（国有控股）困难企业的参保人员支付比例分别降低5%。

第二十条参保人员在异地定点医疗机构门诊、住院医疗或在定点零售药店购药发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金支付以外的由个人自付的部分，可到参保地医疗保险经办从个人账户报销支付。

八、统一经办与结算

第二十一条全市执行全省统一的医疗保险业务经办流程。

第二十二条统一医疗保险费用结算。

按照“多险合一、信息系统上线”的要求，全市统一规划，建立统一的医疗保险信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算，逐步扩大异地就医即时结算区域。

1、门诊医疗费用由个人账户支付，定点医疗机构或定点零售药店按个人账户实有金额记账，与当地医疗保险经办机构结算。

2、参保人员在九江市定点医疗机构就医的，以及在与参保地医疗保险经办机构实现联网即时结算的异地定点医疗机构就医的，发生的政策范围内医疗费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构即时结算。

3、符合规定的异地就医发生的政策范围内医疗费用，由个人或单位先行垫付，医疗终结后由个人或用人单位送参保地医疗保险经办机构申请报销。

4、医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，与定点医疗机构医疗保险费用的结算方式为：

（1）总额预付、系数包干；

（2）实际费用、项目支付；（3）按单病种、定额支付；（4）定点人数、定额管理；（5）总量控制、定额包干；（6）总额预付、按单病种、分值结算。

九、本办法自2015年7月1日起施行。

此前与本办法规定不一致的，以本办法为准。