医务人员职业暴露报告登记表.doc

1、附件3 医务人员职业暴露报告登记表 一基本情况编号姓名性别年龄职业部门/科室联系电话发生时间报告时间发生地点暴露时从事何种诊治活动暴露部位是否接受过职业安全操作培训操作时防护措施无 有： 手套 口罩 其他：二暴露方式（一） 接 触 暴 露1. 皮肤 无破损 有破损 2. 粘膜 3. 接触部位4. 接触面积cm25暴露量和时间量小暴露时间短 量大暴露时间长 6. 污染物来源血液 何种体液：其它：（二） 针 刺 或 锐 器 割 伤1. 何种器械空心针 实心针 其它器械：2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺-低危 伤口较深、器皿上可见血液-高危 3. 污染物来源血液 含血体液： 其它：（三） 其 它

2、 方 式致伤方式抓伤 咬伤 其它破损、出血： 有 无 三暴露源严重程度（一）实验室标本1. 血液 2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低 滴度高 5. 其它情况：（二）来源于患者患者姓名性别年龄确诊时间患者病情无症状感染者 有症状 特殊嗜好无 有 种 类病原种类乙肝 丙肝 其他： 病毒载量备注：四暴露后紧急处理（一）皮肤1. 清水冲洗 2. 是否用肥皂：是 否 3. 是否挤出损伤处血液：是 否 4. 消毒药物：5. 冲洗时间： min（二）粘膜1. 生理盐水冲洗 2. 清水冲洗 3. 其它液体：4. 冲洗时间： min备注：五 评 估（一）暴露级别1级暴露 2级暴露 3级暴露 （二

3、）暴露源严重程度1轻度 2重度 3不明 （三）特殊注明评估人 六暴露后预防性治疗方案1. 是否需要预防性用药 是 否 2. 用何种药物及用量3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七 症 状暴露后3月内是否出现急性感染症状 是 否 何种症状持续时间备注： 八病毒血清学检查项目暴露即时4周8周12周6月12月HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒备注：九 结 论1. 暴露后未感染 2. 暴露后感染 乙肝 丙肝 其他：备注：职业暴露当事人签字：20_年_月_日科室负责人（主任/护士长）签字：20_年_月_日医院感染管理科签字：20_年_月_日3