在校学生医保商保意外伤害门诊及住院报销所需材料模板.docx
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在校学生医保商保意外伤害门诊及住院报销所需材料模板
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在校学生医保、商保、意外伤害门诊及住院报销所需材料
一、医保住院报销所需的材料：
1、证明书
2、学生证复印件一份
3、学生身份证复印件一份（正反面）
4、工商银行卡号复印件一份（开户行必须是南昌本地的）
4、疾病诊断书
5、出院小结
6、住院费用总清单
7、住院费用发票 注：
（医保报销４、5、6、7以上四点必须是原件盖有医院公章）
8、《**市基本医疗保险意外事故核定表》（意外伤害要在出险地居委会或单位开具证明）（到学院学工处领表填写，学工处网站可以自己下载）
9、《**市高校大学生居民医保转诊（异地）申请表》（非南昌住院填写）（到学院学工处领表填写，学工处网站上可以自己下载）
二、商业保险住院报销所需的材料：
以上所有原始材料全部复印一份，身份证和学生证复印件各一份，另准备工商银行、建设银行、邮政储蓄所、农行，这几个银行其中一个银行卡的复印件一份就可以。
（必须是本人开户），在**市医院以外报销的，要另外提供已报销的结算单。
三、意外伤害在门诊所发生的费用报销所需材料：
1.门诊病历
2.发票
3.检查报告单
4.门诊处方清单。
（注：
每份材料必须是原件盖有医院公章）
四、大学生大病医疗保险报销所需材料说明
1、医疗费用报销凭证/结算凭证（基本医疗保险年度累计支付3.5万元）。
2、医疗费用发票、费用清单、疾病诊断证明和出院小结（死亡记录），特殊病门诊医疗费用报销提供《特殊病门诊审核表》复印件及门诊病例、发票、费用清单、检查报告单。
学生在基本医疗保险范围内报销，提供上述材料的复印件，并加盖医保经办机构业务章；参保学生进入大病医疗保险报销，提供上述材料的原件。
3、学生转外地医院治疗的需提供转诊审批证明复印件。
4、参保学生身份证、医保卡复印件。
5、由他人代办的，同时提供代办人身份证复印件。
6、参保学生银行账户复印件（银行卡或存折需填写至支行，例：
工行赣江支行），如学生死亡的，报销款可转至代办人（代办人必须为父亲或母亲），但需提供学生与代办人的关系证明（例：
户口簿、出生证、户口所在地派出所证明等）。
7、授权书（学生死亡的情况下提供）
8、其它必要的证明材料。
附件一：
**市基本医疗保险意外事故核定表
附件二：
**市高校大学生居民医保转诊（异地）申请表
医保新定点医院机构名单
序
号
医院名称
等级
地址
1
**大学第一附属医院
三甲
**市**区永外正街17号
2
**大学第二附属医院
三甲
**市**区民德路1号
**大学第二附属医院二部
三甲
**市迎宾大道509号
3
江西省人民医院
三甲
**市**区爱国路92号
4
江西省人民医院门诊部
5
江西省肿瘤医院
三甲
**市北京东路519号
6
江西**学院附属医院
三甲
**市**区八一大道445号
7
江西中西医结合医院
二甲
**市文教路221号
8
江西省妇幼保健院
三甲
**市**区八一大道318号
9
江西省胸科医院
三甲
**市**区叠山路346号
10
**大学第四附属医院
三甲
**市广场南路133号
11
中国人民解放军九四医院
三甲
XX区井岗山大道1828号
12
武警江西总队医院
三乙
**市迎宾大道602号
13
江西中寰医院
三级
**市红谷滩新区中寰路1号
14
江西新视界眼科医院
三乙
**市阳明路110号
15
**市第一医院
三甲
**市**区象山北路128号
16
**市中西医结合医院（**市第二医院）
三甲
**市**区八一大道90号
17
**市第三医院
三甲
**市**区象山南路2号
18
**市第九医院
三甲
**市**区洪都中大道167号
19
**市洪都中医院
三乙
**市民德路264号
20
江西省皮肤病专科医院
三级
**市青云谱迎宾大道388号
21
江西省精神病院
三级
**市上坊路42号
22
**大学附属口腔医院
三级
福州路49号
23
**大学附属眼科医院
三级
**市八一大道463号
24
南昌三三四医院
二甲
**市新溪桥东二路97号
25
**县人民医院
二甲
**县莲塘镇向阳路175号
26
**县中医院
二甲
南昌莲塘镇五一路317号
27
江西省长征医院
（江西省监狱局中心医院）
二甲
江西省**县兴国路150号
28
江西凤凰第一医院
二甲
**市上坊路64号
29
**市按摩医院
二专
**市**区永外正街190号
30
江西华仁手足外科医院
二专
**市朝阳中路311号
31
**市结石病专科医院
二级
**市迎宾北大道222号
32
江西广济医院
二级
**市二七南路668号
33
江西华源江纺有限公司职工医院
二级
XX区唐山街江纺院内
34
南昌高新开发区医院
二级
高新开发区火炬大街68号
35
南昌仁爱妇产医院有限公司
二级
**市洪城路636号
36
南昌曙光手足外科医院有限公司
二级
**市解放西路99号
37
南昌男科医院
二级
**市何坊西路168号
38
南昌新时代妇科医院
二级
**市上海路475号
39
**大学第四附属医院向塘分院
二级
**县向塘镇向铁南大道89号
40
**市第五医院
二级
**市井岗山大道239号
41
南昌爱尔眼科医院
二级
江西省**市解放西路68号
42
南昌普瑞眼科医院
二级
**市福州路183号
43
南昌同舟医院
二级
**市红谷滩新区丰和大道145号
44
**大学医院
二级
**市八一大道463号
45
江西省荣誉军人康复医院
二级
**市临江镇
46
江西省水电工程局职工医院
二级
**县向塘镇东风一路259号
47
江西**学院第二附属医院
二级
**市XX区南钢大道
48
江西**学院第二附属医院机修门诊部
一级以下
49
**市精神病院
二级
**市**区十字街203号
50
南昌博大耳鼻咽喉专科医院
二级
洪都大道237号
51
进贤白求恩血液净化中心
二级
**县沿江路
52
中国人民武装警察部队江西省消防总队医院
二级
抚生路168号
53
江西九三关怀医院
一级
解放西路393号
54
**市第八医院
一甲
**市**区肖公庙76号
55
江西纸业职工医院
一甲
**市董家窑168号
56
江西省商业医院
一甲
**市育新路17号
57
南昌齿轮有限责任公司职工医院
一甲
**市蛟桥镇南齿生活区内
58
**市第十医院
一级
**市**区南京西路201号
59
江西桑海经济技术开发区新祺周卫生院
一级
**市北郊新祺周
60
**县恒湖卫生院
一级
江西省**县瓜洲路1号
61
**市新世纪医院
一级
**市上海路213号
62
**市第四医院
一级
南昌**区鹿聚路6号
63
江西友好医院
一级
**市百花洲46号
64
华通冶金建设有限公司职工医院
一级
**市XX区南莲路451号
65
南昌华杏医院
一级
**市青山南路29号
66
江西省水利水电建设总公司职工医院
一级
**市迎宾南大道1080号
67
**市第六医院
一级
**市**区罗家塘24号
68
南昌五星垦殖场职工医院
一级
江西省**县军湖路288号
69
江西省洪都监狱医院
一级
**县成新农场
70
江西省赣江监狱医院
一级
江西省**市**县朱港农场
71
南昌东大肛肠专科医院有限公司
一级
**市胜利路298号
72
南昌华夏医院
一级
**市洪都南大道229号
73
南昌丰益肛肠专科医院
一级
**市上海路377号
74
**市第二按摩医院
一级
**市民德路473号
75
南昌英雄经济开发区医院
一级
英雄经济开发区皇姑路528号
76
**大学医院
一甲
**市昌北开发区志敏大道1101号（**大学校内）
77
**市妇幼保健所
一级
**市阳明路440号
78
**市**区朝阳卫生院
一级以下
**市抚生路1428号
79
**市第二中西医结合医院
一级
**市子固路106号
80
**县中西医结合医院
一级
**县莲塘中大道328号
81
**大学医院
一级
南昌双港东大街华东大校内
82
**大学医院
一甲
丰和南大道396号、696号
83
**大学医院
上海路173号
84
**大学医院
一甲
**市下罗
85
江西协和医院
一级
阳明路12号
86
江西江氨化学工业有限公司职工医院
一级
**市XX区江氨生活区内
87
**大学医院
一级
**市北京东路339号
88
**大学前湖校区医院
一级
**市红谷滩新区学府大道999号
89
南昌**学院医院
一级
南昌高新区天祥大道289号
90
南昌柴油机有限责任公司职工医院
一级
**市丁公路89号
91
南昌宏昌医院
一级
**区三眼井106号
92
南昌军民医院
一级
**市XX区迎宾大道1299号
93
江西省职业病医院
一级
永外正街336号
94
南昌东方医院
一级
XX区京东大道719号
95
**县妇幼保健所
一级
**县文峰路55号、向阳路111号
96
**县妇幼保健院
一级
**县立新路57号
97
**市**区朝阳洲街道社区卫生服务中心
一级
团结路10号
98
**市XX区京山街道社区卫生服务中心
一级
市何坊西路168号
99
**市**区十字街街道建设桥社区卫生服务中心
一级
**市建设路8号千
禧城店面2号7号
附件一：
**市基本医疗保险意外事故核定表
**市基本医疗保险意外事故核定表
参保单位名称
江西外语外贸**学院
参保人姓名
社保卡号
身份证号
意外情况说明：
参保单位（主管单位）核实意见：
盖章
经办人签名年月日
社区或街道核实意见：
盖章
经办人签名年月日
公安或交管部门核实意见：
盖章
经办人签名年月日
注：
1、请相关单位核定参保人发生的意外事故是否因交通肇事、工伤、违法犯罪、打架斗殴、自杀自残、酗酒等造成，是否已享受赔偿；2、相关单位须如实核定。
**市医疗保险事业管理处结算科
附件二：
**市高校大学生居民医保转诊（异地）申请表
**市高校大学生居民医保转诊（异地）申请表
编号：
申请人姓名
性别
联系电话
社保卡号
身份证号
所在学校
转诊医院
转诊日期
申办理由
疾病名称
主要病情
诊断机构
转诊理由
学校意见
盖章
经办人签字
年月日
年月日
医保经办机构审批意见
盖章
年月日
注：
1、本表一式两份，定点医疗机构和医疗保险机构各执一份；
2、治疗终结后，定点医疗机构凭此审核表到医疗保险机构结算。
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