居民健康档案要求规范填写.docx

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居民健康档案要求规范填写

居

民

健

康

档

案

填

写

规

范

制作人：

姜骞

附件3

个人基本信息表

姓名：

必填

编号□□□-□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

必填

工作单位

未成年填未成年或无工作，不要写学

生农民写务农

本人电话

本人无电话可以不填

联系人姓名

可以填亲友的

联系人电话

必填

常住类型

1户籍2非户籍必填□

民族

01汉族99少数民族□

（必填：

如果是少数民族，

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：

1阴性2阳性3不详□/□

（注意：

血型必填，不知道可以填不详）

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详必填□

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□必填

医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□

（必填）

药物过敏史

1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□必填

暴露史

1无2化学品3毒物4射线

□/□/□必填

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

（6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）

手术

1无2有：

名称①时间/名称②时间

□（必填）

外伤

1无2有：

名称①时间/名称②时间

□（必填）

输血

1无2有：

原因①时间/原因②时间

□（必填）

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

必须注明

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

（家族史必填）

遗传病史

1无2有：

疾病名称必填□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

（中风，失明，言语残疾也可以填写）□/□/□/□/□/□

生活环境*（可以不填）

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□

禽畜栏

1无2单设3室内4室外□

生活环境可以不填

健康体检表

姓名：

必填编号□□□-□□□□□

年月日

体检日期必填（体检时间要求写8位，具体责任医生必填时间与随访表上一致）

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

（必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症

状一致

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

般状况

体温

必填℃

脉率

次/分钟

必填，正常人心率与脉率相等

呼吸频率必填（12—20）

R：

P=1：

次/分钟

血压（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□

65岁以上老年人必填□

老年人生活自理

能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□

65岁以上老年人必填

老年人认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□推荐项目，可不填

老年人情感状态*

1粗筛阴性

□

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

推荐项目，可不填写

生活方式

体育锻炼（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。

注意干农活工作不算锻炼）

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间

分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

（锻炼有：

跳舞，散步，跑步，打球等）

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖

必填

吸烟情况（必填）不吸烟

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟量

平均支

后面可不填

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄岁

饮酒情况（必填）不喝酒

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□

后面可不填

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒1是2否□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□

职业病危害因素接触史（必填）

1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□

放射物质防护措施1无2有□

物理因素防护措施1无2有□

化学物质防护措施1无2有□

其他防护措施1无2有□

脏器功能

口腔

（必填）

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□/□/□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

视力

（必填）

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

（必填，据实填写，4.0—5.2矫正视力不知道可以不填）

听力

（必填）

1听见2听不清或无法听见□

运动功能

（必填）

1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□

查体

眼底*

1正常2异常□

皮肤必填推荐1

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其□他

巩膜必填推荐1

1正常2黄染3充血4其他□

淋巴结

必填推荐1

1未触及2锁骨上3腋窝4其他□

肺

必填推荐全1

桶状胸：

1否2是□

呼吸音：

1正常2异常□

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他□

心脏必填推荐全1

心率：

与脉搏一致次/分钟心律：

1齐2不齐3

□绝对不齐

□杂音：

1无2有

腹部必填推荐全1

压痛：

1无2有□包块：

1无2有□肝大：

1无2有□脾大：

1无2有□移动性浊音：

1无2有□

下肢水肿必填

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□

足背动脉搏动*

（糖尿病病人必填）

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案

肛门指诊*

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常□

阴道

1未见异常2异常□

宫颈

1未见异常2异常□

宫体

1未见异常2异常□

附件

1未见异常2异常□

其他*

辅助检查

血常规*

血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L其他

老年人，精神病病人必填

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

其他

老年人必填尿常规

空腹血糖*

mmol/L或mg/dL

老年人，糖尿病，精神病必填血糖。

填前面那一项就可以了“或”后面不要填1mmol/L=18mg/dL糖尿病患者年检无此项直接为零分

心电图*

1正常2异常

老年人、精神病必填。

如有心电图，脉搏心率要与心电图心□

率一致

辅助检查

尿微量白蛋白*

mg/dL可不填

大便潜血*

1阴性2阳性□

糖化血红蛋白*

%（因为基层医院不开展，可以不填）

乙型肝炎表面抗原*

1阴性2阳性□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

老年人精神病病人必填

肾功能*

血清肌酐老年人必填μmol/L血尿素老年人必填mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

老总年胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人必填

胸部X线片*

1正常2异常□

B超*老年人必填

腹部B超1正常2异常□

其他1正常2异常□

宫颈涂片*

1正常2异常□

其他*

现存主要健康问题（必填）

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他□/□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有□

其他系统疾病

1未发现2有高血压糖尿病精神病要写到此项□

住院治疗情况

住院史（没有住院可不填，一般填最近一次的住院情况）

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药情况

（如服药，要填

写药物

的商品名，剂量，是否

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，

用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项）

规律

名称

接种日期

接种机构

非免疫规划预防

接种史

健康

1体检无异常

□

评价（根

2有异常

据前面

异常1

如：

患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如

问诊，体

异常2

患者血脂高，可在异常里面填血脂高等

格检查，辅助检

异常3

我们根据健康评价在填写健康指导

查来填

异常4

写

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

1纳入慢性病患者健康管理

5减体重（目标

Kg）

健

2建议复查

6建议接种疫苗

康

3建议转诊

指导（必填

65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿病、精神病必填12，如血压、血糖控制不满意要选择3

BMI小于18，指导增加体重，中心肥胖，指导减少腰围不是荤素均衡指导均衡饮食

□/□/□

不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减

2——5kg左右

中医体质辨识

老年人无既往无病史选择平和质

高血压一般为阴虚质

糖尿病一般为阳虚质

高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项

严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

三无人员可以填三无人员

与患者关系

三无人员填患者住地

监护人住址

三无人员填村居委会

监护人电话

这里可以填乡村医生的电话，可以填收容所的电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户别

1城镇2农村□

就业情况

1在岗个人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生□

6退休7专业技术人员8其他9不详□

知情同意

1同意参加管理

0不同意参加管理

签字：

□签字时间年月日

签字的时间与随访时间一致

初次发病时间

年月日可以填到年份，几月几日可以不填

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

既往治

疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□

首次抗精神病药治疗时间年月日可以只填到年份

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写

脑科医院