浙江省台州医院医疗安全积分管理办法.docx

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浙江省台州医院医疗安全积分管理办法

浙江省台州医院医疗安全积分管理办法

（修订稿）

第一章总则

第一条为增强医务人员医疗安全意识，减少医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故的发生，维护病人的合法权益，参照我国有关法律和法规，并结合我院实际制定本办法。

第二条参考标准：

《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国药典》、《浙江省病历书写规范》、《台州医院医疗质量保证方案》、医院各种规章制度等。

第三条本办法适用于我院全体医务人员及其他工作人员。

第四条医疗安全管理的基本原则是全员参与、预防为主、全程监控、奖惩结合。

第五条科室医疗安全由科室第一负责人负总责。

第六条医院对全体工作人员实行医疗安全积分管理。

每人每年基本分为12分。

对违规人员予以扣除相应的积分，对医疗安全工作有贡献的予以奖励相应的积分。

当年度扣完12分为止，奖励积分上不封顶。

第七条科室的年度安全医疗积分为本年度内本科室工作人员奖惩积分的总和。

该积分与科室第一负责人个人积分挂钩，具体比例如下：

高风险科室扣20％，中风险科室扣30％，低风险科室扣50％，各科风险分类方法文件另附。

第八条本办法由质控部负责实施。

医务部、护理部、医院办公室、服务中心等职能部门可将奖惩积分建议交于质控部，由质控部统一执行。

第九条本办法行为分为医疗、护理、医技及行政后勤四个系列。

第十条带*号条款为公共条款，适用于全部四个系列的工作人员。

第十一条本办法由质控部负责解释，最终确定权属院长办公会议。

第二章处罚积分办法

第十二条依据医疗安全违规的严重程度，予以相应的处罚扣分。

一次扣分最高为12分，起扣分为0.5分，不足0.5分的，按4舍5入计。

第十三条一级甲等医疗事故扣12分，一级乙等医疗事故扣11分；二级甲等医疗事故扣10分，二级乙、丙、丁等医疗事故扣9分；三级甲等医疗事故扣8分，三级乙、丙、丁、戊等医疗事故扣7分；四级医疗事故扣6分。

根据当事人在医疗事件中的责任轻重，分别按完全责任、主要责任、对等责任、次要责任，按上述分值的100%、80%、60%、40%扣除医疗积分。

如涉及多个当事人的，各人扣分之和应大于此积分，而个人扣分应不超过此积分。

未经医学鉴定的医疗事件，由医院医疗事件处理小组讨论，对照可能的事故等级作相应扣分。

医疗系列

第十四条下列医疗安全违规行为之一扣5分：

1、因责任心不强导致的麻醉并发症，并产生不良后果者；

2、不遵守上级医师指示擅自进行有创诊疗活动；

3、越级施行手术（按浙江省手术分级管理标准）；

4、术中更改手术方案未征得患方同意并签字；

5、第1次手术处理存在明显医疗过失，导致再次手术；

6、第1次住院处理存在明显医疗过失，导致再次住院；

7、出现病情危重信号（如高热、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）未及时处理，导致病情恶化或出现其它严重并发症；

8、使用《临床用药须知》（由国家药典委员会编写）或药品说明书规定有明显禁忌的药物,或剂量超极量的；

9、术中出现疑难情况或与术前诊断不符合，需更改手术方案时，未请示上级医师；

10、进修医师单独或带实习医师手术（扣带教老师）；

11、伪造、销毁病历或故意涂改关键词；

12、出具虚假的医疗诊断书；

13、患者病情变化家属呼叫时在岗医务人员在2分钟内未到位处理；

14、上班期间打扑克、搓麻将、玩电脑游戏等。

第十五条下列医疗安全违规行为之一扣4分：

1、推诿病人或未履行首诊负责制；

2、危及生命、痛苦难忍的急诊病人未在5分钟内及时处理；

3、住院病历丢失；

4、因术前准备不充分，导致术中出现意外；

5、手术标本未送病理检查；

6、拟诊恶性肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗、放疗，或实施根治性手术（特殊部位肿瘤例外）；

7、开展重大疑难手术、高新手术及毁损性手术未经审批；

8、有明确留观指征的病人未留观；

9、胎儿娩出2小时内未发现新生儿体表可见畸形；

10、重大事件未及时汇报，事件内容参照《医院重大突发性事件报告制度及应急预案》的规定；

11、甲类传染病漏报一次。

第十六条下列医疗安全违规行为之一扣3分：

1、未在规定时间内完成抢救或死亡记录；

2、发生或发现医疗过失、医疗差错、医疗纠纷，未立即采取有效措施；

3、医务人员未经医务部批准私自外出会诊；

﹡4、违反医院警讯报告制度；

5、不遵守上级医师指示擅自进行无创诊疗活动；

﹡6、标本采集、标识错误或保存不当，致再次取样困难或无法取样；

﹡7、事先发现病人身份与真实身份不符未有效制止，或事后发现未及时更正；

﹡8、违反医院保密工作制度；

﹡9、利用职务之便，随意泄露病人隐私致严重后果；

﹡10、医保违规扣款按医保局规定全年累计达3000元以上；

﹡11、接到投诉处理通知后，科室未在2天内如实填写医疗争议说明书、医疗事件报告表。

事件终结后，科室在接到质控部通知一周内未上交整改措施。

第十七条下列医疗安全违规行为之一扣2分：

1、医师未诊视病人即开医嘱；

2、未客观记录病人一般信息；

3、出现并发症后补救措施不够积极、有效；

4、病人出现重大病情变化时未及时请示上级医生擅自处理；

5、手术部位摆放错误，被及时发现纠正；

6、主刀或一助医师未亲自进行术前谈话；

7、未把病情、医疗措施、医疗风险和医保外费用等如实告知患方；

8、麻醉方式改变，未请示上级医师；

﹡9、毒麻药品未按规定保管（扣相关责任人）；

﹡10、危重病人未进行交接班；

﹡11、病情观察不及时、不严密，未及时发现病情变化；

﹡12、因仪器日常维护不到位，影响临床治疗（扣相关责任人）；

﹡13、重要文件或档案丢失（病历除外）；

﹡14、医保违规扣款按医保局规定全年累计达2000元-3000元；

﹡15、违规使用医保卡；

﹡16、解决医疗纠纷或投诉的过程中推脱责任或消极配合；

﹡17、实习人员施行有创操作时带教老师不在场。

第十八条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分：

1、未按规定时限完成各类医疗文书（如首次病程记录超过8小时、手术记录及大病历超过24小时、死亡病例讨论超过7天等）；

2、态度生、冷、硬或病情告知欠清楚引起投诉；

3、无正当理由急会诊5分钟内未到位；

4、特殊检查、特殊治疗未按规定办理审批手续（急诊除外，但须补办审批手续）；

5、未严格履行各类知情告知制度（包括手术、有创操作、病危通知、入院72小时谈话、农/医保自费部分告知等）；

6、请外院专家会诊未经医务部审批备案；

7、值班医生未执行夜查房制度；

8、危重病人检查或住院无医务人员护送；

﹡9、上班离岗超过30分钟（再次发生加倍扣分）；

﹡10、转科过程中因双方科室未作好交接班引发纠纷；

﹡11、准备工作不充分延误各项辅助检查或治疗；

﹡12、医保违规扣款按医保局规定全年累计达500元-2000元；

﹡13、农保、医保病人信息记录错误。

第十九条下列医疗安全违规行为之一扣1分：

1、普通会诊24小时内未到位；

2、开人情方；

3、各种辅助检查单（如B超、X线、MRI等）病人一般信息错误；

4、乙类或丙类传染病漏报一次；

﹡5、三线值班人员未履行职责；

﹡6、科内漏登医疗争议事件、医疗缺陷、差错；

﹡7、来信、来访投诉不受理或处理不力；

﹡8、一般标本采集、送检不及时,影响临床治疗；

﹡9、各种标本丢失或标识错误，需重新采样；

﹡10、上班期间或工作场所内饮用含酒精成分的饮料；

﹡11、医保违规扣款按医保局规定全年累计达200元-500元；

﹡12、利用职务之便，随意泄露病人隐私；

﹡13、送检单、报告单字迹潦草、签名不清。

第二十条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：

1、门诊未按规定时间开诊；

2、化验单未及时粘贴、检查报告未及时归入病案；

3、各项检查有医嘱，无报告单；

4、出院时小结未按规定书写、提供或本院医师未签名；

5、各种辅助检查申请单、医保、农保病人审批表、处方等不合格；

﹡6、医保违规扣款（指按比例放大后的金额）在200元以内；

7、每月5-10日科室病案质控未按时完成；病历书写有缺陷，通知医疗组后3天内未到病案室修正的，每份病历记0.1分（每季度汇总一次,不到5份按0.5分记）；

8、门诊病历缺项，首页或诊疗过程未记录，化验单未粘贴等；

﹡9、因未登记通信方式造成辅检报告无人认领或无法投寄；

﹡10、科室医疗安全会议未按规定召开；

﹡11、冒名开具医疗记录单；

﹡12、无正当理由造成通信不畅通。

护理系列

第二十一条下列医疗安全违规行为之一扣3分：

1、写错婴儿性别或抱错婴儿者,及时发现未造成不良后果的；

2、保温箱温度过高或过低引起婴儿不良后果；

3、昏迷、躁动病人安全措施不力致其坠床；

4、未做皮试或皮试阳性仍使用此药。

第二十二条下列医疗安全违规行为之一扣2分：

1、疑似输液、输血、药物等引起不良后果或争议时，未及时封存现场实物；

2、护士发错药品、输错液；

3、抢救药品过期、不齐全（扣当事人、护士长各1分）；

4、护理不到位，发生褥疮；

5、发生护理过失隐瞒不报；

6、发现病情变化未报告医师；

7、静脉输液致局部组织感染、坏死；

8、抢救物品未处于完好状态。

第二十三条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分：

1、遇疑难护理问题，未向上级护士请示；

2、护理员介入护士工作（扣责任人）；

3、器械准备欠充分，造成手术台上等候15分钟以上；

4、班内未完成各种护理记录。

第二十四条下列医疗安全违规行为之一扣1分：

1、皮试、输血未执行核对双签名；

2、漏做各种护理治疗；

3、护理不当发生口腔炎或红臀；

4、延迟或提前给药超过2小时；

5、消毒液未按时更换或浓度测试不符；

6、发现家属给鼻饲病人喂鼻饲或药品。

第二十五条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：

1、给氧卡记录氧流量与病人实际使用不符；

2、呼唤铃或家属呼叫处理不及时；

3、各种引流量未按规定记录；

4、处理医嘱错误；

﹡5、医疗专用冰箱内存放私人物品。

医技系列

第二十六条下列医疗安全违规行为之一扣3分：

1、检查检验结果报告错误或遗漏重要的病变描述；

2、摄片部位错误或标本错误；

3、药剂人员发错药品，未及时发现或追回，病人使用后造成不良后果；

4、发出超极量药品（超过一般常用剂量），特殊、小儿药品超量；

5、发出有法定书籍规定的配伍禁忌药品。

第二十七条下列医疗安全违规行为之一扣2分：

1、B超对下列检查每漏诊一次

（1）胆囊息肉＞5mm

（2）肾脏结石＞5mm

（3）胆囊结石＞3mm

（4）肝内占位＞15mm

（5）膀胱赘生物＞10mm

（6）房缺、室缺、动脉导管未闭

（7）腔内B超子宫肌瘤＞10mm

2、皮质浅层占位＞2cm脑电图漏诊一次；

3、脑电图癫痫图形（阳性）漏报一次；

4、心电图严重心电变化漏诊一次；

5、病人信息（如姓名、地址、性别等）输写错误导致报告错误；

6、急诊检查未及时将结果报告临床科室。

第二十八条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分：

1、疑难切片诊断有困难未请示上级医师或咨询上级医院；

2、检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室；

3、审核未行双签名；

4、胶片打号错误；

5、药剂人员发错药品未及时发现或追回，病人使用后未造成不良后果。

第二十九条下列医疗安全违规行为之一扣1分：

1、投照部位、条件、参数、序列不符合要求；

2、各种试剂未做好保管造成失效的；

3、蜡块编号错误；

4、拒收标本；

5、切片标签号与蜡块号码不符。

第三十条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：

1、无正当理由辅检单未及时发送或送错；

2、切片移交时未签字；

3、登记错误；

4、药剂人员发错药品，及时发现并主动追回。

行政后勤系列

第三十一条下列医疗安全违规行为之一扣5分：

1、发现重大治安、火灾隐患等安全隐患没有立即消除；

2、库房内发现伪劣商品、伪劣药品。

第三十二条下列医疗安全违规行为之一扣3分：

1、救护车超过5分钟不出车；

2、保卫科接到报案推诿或不去现场；

3、保卫科发现违法犯罪分子临阵退缩，不奋勇擒拿；

4、保卫科协助处理医疗纠纷时，因失职使医务人员遭到殴打；

5、防盗、防火、防雨等相关措施不到位，致使医院财物遭受较大损失；

6、医院消控中心值班人员离岗超过半小时,致使无人值班的；

7、值班人员接到消控中心防盗报警通知，未及时（5分钟内）去现场查看；

8、司炉人员违章操作；

9、供应室发出消毒不合格物品；

10、相关部门接到设备仪器故障的通知后，未及时维修，延误诊治。

第三十三条下列医疗安全违规行为之一扣2分：

1、修理时因防护措施不到位误伤他人；

2、发放过期劣质物品；

3、主管人员未制止违章施工行为；

4、电工值班人员违章操作；

5、电梯年检未正常进行；

6、因计算机操作不当，致数据丢失。

第三十四条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分：

1、推诿修理；

2、保卫科接到报案未及时登记；

3、保卫科发现纠纷和吵架苗头未采取措施，致使事态扩大；

4、保卫科车辆管理不当，致使急救通道堵塞；

5、未按规定上传医保数据，或数据不能上传时没有即时向负责人报告；

6、强制计量设备未进行计量；

第三十五条下列医疗安全违规行为之一扣1分：

1、急诊电梯不能及时响应；

2、各种设备、设施修理超过常规期限；

3、保卫科发现可疑人员未及时依法盘问，致使发生治安案件；

4、蒸汽跑漏未及时报告；

5、误发、漏发各种治疗饮食；

6、各种设备故障报修后维修人员未即时作出反应；

7、重要设备故障维修后未记录；

8、总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理。

第三十六条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：

1、划价错误；

2、门诊病历、住院病历首页姓名、性别、年龄、地址等输入错误；

3、住院病人费用错记、漏记50元以上的；

4、未按正常程序及时配送物品。

第三十七条未列入上述条款的违规行为，由质控部提交医疗事件处理小组讨论，视情节轻重酌情扣分。

第三十八条扣分周期为一年，发现违规行为即给予扣分。

如果违规行为违反多种条款的，累加扣分；扣分若有重叠的，遵从就高原则。

次年重新扣分。

第三章奖励积分办法

第三十九条发现并及时纠正他人的缺陷，避免医疗纠纷的发生，酌情予以奖励，奖励分值一般不超过相应缺陷的扣分。

第四十条1、非当事人（科主任除外）积极参与帮助解决本科的医疗纠纷、投诉，奖1-2分；

2、积极参加质控部组织的各种质控活动，累计达4次奖1分。

第四十一条当事人对存在缺陷认识到位，主动配合质控部、服务中心解决纠纷、投诉的，免除应扣分值的20%-50%。

第四十二条有下列行为的，每项奖0.5-1分:

1、积极参加医院组织的提升质量服务品质、提高安全意识的活动，表现突出者酌情奖；

2、发生医疗差错或纠纷后，当事人提出整改措施积极有效。

第四十三条有下列行为的，每项奖0.5-2分:

1、帮助解决其他科室的医疗纠纷；

2、对医院的质量服务工作提出合理性建议并被采纳的；

3、发现重大隐患，避免事故发生的；

4、撰写有关医院医疗安全方面论文并发表的。

第四十四条多部门通力合作，避免重大事故发生，转危为安的奖2-5分。

第四章积分认定办法

第四十五条全院职工均有监督医疗安全违规行为的责任，发现违规行为，应及时报告科主任，科主任每月5日前将上月的违规情况报送质控部。

第四十六条当事人对扣分有异议可在3天内向质控部提出申诉，质控部在1周内提请医疗事件处理小组予以审定并反馈。

第五章奖惩

第四十七条医院设立医疗安全奖以奖励遵守医疗规程的相关工作人员。

第四十八条如年度扣分≥3分，取消评先进资格；如年度扣分≥5分，年度职工考核直接进入基本合格档；同时必须接受医疗安全教育，累计时间≥10学时（可自学，但须撰写综述1篇）；如年度扣分≥7分或连续2年累计扣分达10分，取消当年晋升晋级资格,年度职工考核直接进入不合格档；如年度扣分≥12分或连续2年累计扣分达14分的，三年内不得晋升晋级，降聘1-3年，并视情节轻重决定是否给予行政处分。

第四十九条安全医疗积分的奖惩按每分200元计算，医疗事件赔款科室与个人的承担额参照《浙江省台州医院医疗欠费管理暂行规定》。

第五十条医疗安全记分将作为医务人员医疗责任个人风险基金缴纳的参考指标。

第五十一条本办法自2006年1月1日开始实行。

浙江省台州医院

二OO五年十二月六日