日本医疗保健制度的特点平衡谐调.docx

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日本医疗保健制度的特点平衡谐调

日本医疗保健制度的特点—平衡,谐调

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中华医院管理杂志1993年第9卷第6期

匡{戋日牵上偎’莛靼?

国外医院管理?

日本医疗保健制度的特点——平衡,谐调

PetesJ.:

￡辛砍

【摘要】日本的压疗保健制度完全适应于国家有序而平衡的内部结构,其组织和运行反映丁日本

文化的协调与平衡日本经济的成功已在管理科学家们中引起普遍注意.医疗保健系统对保证和提高

剖造高生产率的劳动力的健康水平,其作用尚未引起人们更多的注意

本文主要分析,研究日本医疗保健制度的

组织和管理.

日本医疗保健现况

不到40年,日本就成为世界上晏儿死亡

率最低,人均寿命最高的国家.

医疗保健费用只占国民生产总值的6.5.

平均住院日在35天以上,每年平均每人

看病在15次以上.

药费占全部医疗费收入的25%以上.

个体开业医一般不享受医院的优惠.

没有单一专科或几个专科的联合开业医

院.

不实行予付款制度,所有医疗机构均按国

家统一价格收费.

大部分医生在公立医院工作,也有一部分

自己开医院.

没有实行医疗保障组织和预付款医疗制

度.

在世界范围内,日本是人口老龄化最快的

国家

义务性的——非国家医疗保险

从表面看,日本的医疗保健制度使西方人

可能得出社会化机制起一定作用的结论,但实

际上,它不是社会化的,健康保险是义务性

的,即个人必须承担可靠的和明确的保险金

额,大公司的雇员除自费一定保险费外,还必

须为其家庭成员支付一部分保险费,其它人则

必须购买由政府统筹管理,称为”国民医疗保

险的保险费,甚至在日本居住几个月以上的

外国人也须向他们的当地政府机关（区或行政

区）,验明他们的医疗保险金额,真正的贫困

者（在日本为数很少）通过州（府）或市的方

案获取医疗保险,个人偿付能力通过政府与私

人财产部门之间的协调方法达到平衡.

统筹:

人人付锂,人人受益

日本医疗保健制度支架的实质是一个复台

的统筹网络,地方,州,国家,各级政府相互

间,对医疗保健系统,私营医院,甚至对每个

病人提供各种财政税收,这就构成了针对某一

种类或目的的特殊统筹形式——对医院,保

险,机构,地方,州,府,医生甚至病人.

例如:

提供资助的人和第三方付款者从地

方,州,甚至联邦政府获得管理性的补助,地

方,州,政府获得补助管理费,并提供各种医

疗服务,病人作为医疗保险计划的受益者,可

获得国家或地方对于抚养孩子,甚至对超过一

定限额的自负费用的如数偿还.

大量的直接或”间接的地方,州和

国家税金及个人支付的保险税构成这种统筹的

总额,而政府要对包括公办和私营医院在内的

很大范围的医疗和管理活动支付补贴费用,私

人保险也要对国家医疗保险赤字,老龄健康保

险按逐渐增大比例进行补贴,而雇员作为受益

的特殊补贴对象.

在上述这样复杂的情况下,政府（市,

州,国家）或私人支付费用情况究竟谁先谁后

不易确定,因为资金的流动和财政管理未能提

供说明.

价格管理

平衡公办和私营部门的工作,不仅是统筹

医疗保健和医院设置,政府和医疗保健业已主

动参与价格的管理.每年来自日本的医学联合

会（TheJapanMediealAssoeiation）,日本

医院联合会（TheJapanHospitalAssocia-

tion）和日本药学联合会（TheJapanPhar—

maceuticalAssoeiation）的代表与卫生福利部

或厚生省（Koseisho）的行政官员开会就医疗

和药物的价格问题进行协商.

有一个”分值”系统可起到类似美国的相

对价格系统的作用,住院病人的医疗,医生的

服务,辅助服务和手术操作,药方及注射的每

种类型,每年要重新估价,对各型都须确定一

个分值.以10日元作为与分值相乘的基础费

率,如1988年1次普通门诊为120分,那么

医生即可得到1200日元的就诊费（120x10

日元基础费率）.

由于”分值”系统全国统一,可起到类似

一

种预定额付款方法的作用,医务人员由此予

知可能得到的付款.然而,对某些服务项目,

如用药,实际上并没有控制,所以当价格基本

固定后,化验单,处方及手术操作,实际上就

靠医生和医院支配了.

由于治疗上的错误和低质量的医疗服务,

严重玷污了医生和医院的名声.因此要避免诸

如滥用药物和欺骗行为的发生,这个岛国社会

的文化不能容忍犯罪行为和低劣的质量,如果

发现医疗错误,欺骗和滥用药物的问题,那

么,有这种耻辱的医务人员将为此无地自容,

在日本,自杀仍是允许的个人自决行为.

医生与医学教育

7O年代初,日本已预测到需增加医生数

中华医院管理杂志1993年第9卷第6期

量,到1985年（Hino1985）要达到每l0万

人口有150名医生的比例目标,这个目标在

1984年就被突破,现又意识到医生过剩,从

而对医学院校的招生人数做了削减.

日本的医学教育从高中毕业后开始共6

年,日本有80所医学院校,43所由国家开

办,8所由地方,府开办,29所由私人开办

（Hino1985）,这些院校的声誉大不相

同,传闻一些父母花钱为某子女进入私立院

校,以便成为一名医生通常医生的子女仍报

考医学院校.

在接受了6年基础医学教育之后,毕业生’

必须要通过由卫生福利部组织的国家资格认可

考试,一旦毕业并获得资格认可,即可从事医

师工作.

约90的新医生要在一所医学院校的附

属医院或由卫生福利部指定的教学基地,接受

规定最低限度的2年毕业后岗位培训,这些医

院共217所由政府资助,资助数额的多少直接

与在初级医疗保健部门接受培训的医生数量有

关.

由于日本专科医生过剩,因而取消了受权

进行认证的专科委员会,要想成为专科医生,

须在医学院校已获得专科认可的教授指导下接

受培训,教授将对判定这个学生是否已掌握足,

以从事该专科范围的技能负责.之后,教授即

可把该学生安置于某医院.一所医学院校的

毕业生通常不能在另一所医学院校寻求专科训

练,事实上,学生所去的医院,一般与个别教

授或与某一指定的医学院校有着密切的工作关

系,日本称之为”老小孩”网络.通常一些医

院全部是由一所医学院校的毕业生配备的.

私人开业与医院

日本的开业医仍主要是个体,这些开业医

的诊所中,床位限定在19张以内,配备一名

医生（一般是男性）,他的妻子和一名整日或

部分时间工作的护士,这些医生实际上是在没

有任何助手或其它成员的帮助下开业的,他们

不寻求医生的特权,有时与当地医院发生矛

_

中华医院管理杂志1993年第9卷第6期

盾,这些诊所的医疗服务多数被限于邻近地

区,医疗范围是从产科,外科手术到综合治

疗.

虽然诊所在医疗保健中起着重要作用,但

青年医师们即使结束医学培训,也不愿私人开

业,这与在美国的情况不一样,其原因是由于

私人开业最初成本很高.保住业务基地也不

易,更重要的是,诊所不能提供象在医院中的

高技术的诊断和治疗手段,而青年医生需要的

确是现代医学的实践.

目前.El本18万开业医生中.有6万人

在诊所中工作.然而,与美国的私人开业不

同,这些医生实际上与医院没有医疗工作关

系,准许享受的某些特权只限于在医院工作韵

医生.事实上,El渐增多的医院医生和传统的

诊所开业医,已经难于合作共事了.日本医学

会一直有两类成员,最多的是投票选举产生的

成员（A类）,代表着在诊所工作的私人开

业医.另一类（B类）代表着在医院工作的医

生,从政策上,日本医学会对私人开业一直是

支持的.

然而,近年来,医疗技术和经济的发展促

使青年医生选择在医院工作.在这里,他们可

接触到最先进的诊断和治疗技术.此外,医院

的工作不象私人开业那样艰苦,挣工资的医生

干够他们的小时数即可休息,诊所医生则要

24小时随叫随到.

医院医疗业务的增长,特别是在许多医院

门诊医疗能力的提高,使邻近开业医更为不

满,有的地区,医学会已对医院提出正式控

诉,指责医院简直是在抢病人.

医院——诊所之间的紧张也是国家范围性

的财政问题.因为医院提供的门诊服务较昂

贵,易导致比私人诊所更多使用为住院病人提

供的医疗服务,认识到这个问题,政府制定了

相应的政策,以鼓励医院将初级医疗和其它门

诊病人转到当地诊所,同时也鼓励开业医转一

些病人到医院.为激励上述情况,定了统一的

报酬,医院转一病人得4000元,开业医转一

病人得1000元,至今这项政策还不能证明是

在支持转诊方面的一项激励措施,然而却是政

府力图平衡两个群体之间紧张关系的一种尝

试.

看来这一问题能够自然解决.开业医的平

均年龄是65岁.而且诊所医生阶层在逐渐减

小,同时,一些医院和县知事,在试行对诊所

医生提供一些有限的权益.

医生与医院

尽管El本私人开业诊所在国家医疗保健系

统中起了较大作用,但医院作为医疗保健经济

的一部分而愈来愈重要.

El本有9500所医院（2O张床以上）

（1986JapanHospitalAssociation）,根据法

律规定,它们不能由赢利公司开办.这类医院

的绝大部分（7000所）系由医生开办.411所

由政府开办.要么由社会保险机构开办.一般

医院有156张床,尽管在过去几年中,曾努力

在社区医院增设精神病床位.但平均起来综合

医院仍占72的床位.精神病医院则占22

的床位.

一

个医院的经营者,将他们的医院转变为

非赢利型的特种公司,并允许他们的子女继

承,这一现象很普遍.这些人被称为能人.特

别是在数代为医生的家庭中更如此.

要求医院有包括医生经营者本身和不在该

医院内工作的医生顾问,通常还有些包括事务

人员在内的理事会,根据法律和习惯,医院管

理者是一位医生,通常也是医院的经营者.称

作”院长,这位管理者对于医院运行中的医

疗和财务.行使着最高的权力.即是院长同时

也是医院医师的总头儿,并负责计划,指导,

管理医院各项工作.通常由管理秘书或护士辅

助工作.

医院所配备的一组医生,都是全日制的.

日本的医院至少必须有3位医生,即一位经营

者和另两位医生.在许多情况下,另两位医生

可以是部分受雇于医院,这种情况在亚科医生

中特别普遍,尽管保险公司按每项医疗服务和

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382?

治疗措施付钱,在医院工作的医生仍为固定工

资制.

日本医疗保健统计资料的解释

日本医院的统计资料通常是使美国人难以

理解,平均住院日为39天,床位使用率接近

90令人惊奇的是,在过去的l5年,美国

的住院日和床位使用率已下降时,在日本反而

提高,许多病人购买私人附加的保险,以便支

付小病房（4～6张床）和单人病房所差的费

用,这种保险是重要的,因小病房经常是被住

满的,如果不住进单人病房,就需要等床住

院.

通常病人住院要到完全康复为止,其问除

简单的对症治疗外,还要进行全面详细的诊断

和化验,这两项占去几天,然后是治疗,就有

可能要拖延时间,虽终变成在医院内长期休

养

病人患病期间可暂不工作,直到恢复,因

此他们希望恢复工作前能完全康复,一旦投入

工作,就可望能发挥最高水平.

在日本是接医生所做的疾病诊断操作和各

种治疗给医生付费.Ikegami（1988年）报

到,截止到1984年,64的诊所有x线诊断

设备,69有心电图机（EKG）,63有胃

纤维窥镜,另一方面,只有l7的医院有重

症监护病房,5的医院有心脏监护病房

（Ikegami1988）,而设备齐全的急诊室是相

当普遍的.

拥有精密的设备非常重要,但医院的机构

设置并没有必要按高强度的医疗服务设计,相

反,在日本,治疗过程有史以来一直是在医生

和病人之间进行,而不是在设备和病人之间,

然而,近几年,这种情况已经改变,病人和医

生把医院看成是近似于拥有精密复杂技术的堡

垒,而成为医疗保健的首选地点,这种情况助

长了诊所医生对医院的不满情绪.

在医院工作中,一个很重要的方面是对于

超过40岁的人员进行预防性疾病监测.许多

公司4o岁以上雇员至少每隔3年要进行一次

中华堪院管理杂志1993年第9卷第6期

全面的”健康检查”,这种检查非常仔细,需

住院3天以上,包括多方面的检测,健康教育

和某些治疗训练,许多医院还分出病房和走廊

侧厅,用于这种包含有象在宿舍一样的生活设

施的服务,这项有益的服务是由医院提供,费

用是由保险公司支付的.

药物治疗是日本医疗中的一个重要部分,

8O年代中期的一个重要变化,即医院收入的

40以上来自于药（费）收入,许多医生工资

收入的大部分来源于药剂最近几年,厚生省

已制定条例,鼓励医院关闭药房,不鼓励医生

靠药物治病,病人看病时,总希望医生给一些

药或某种针剂,许多医生认为,当他们的病人

看病后会因没有得到某种药物,而感到受了欺

骗,传统的日本医学界,治好病部分要靠服

药,医生也乐意照做在日本的保险方案中,

一

般都列入了药物项目.

护理

历史上,病人家属要傲许多护理工作,如

准备饮食,打扫房间和洗澡等.然而,某些情

况下,这些工作已交给了正式的,有报酬的护

理人员,许多保险规定,要对这些护理服务支

付费用一

日本的护理不象在美国占有一定的专业地

位.第一,日本妇女通常被认为是二等劳动

者,在家要对男人唯命是从,在外不承担领导

角色.26岁前,即结婚而离开工作岗位,且

分给她们的工作也多从属于男人,护理工作亦

然.因为医生仍然具有绝对权威,且除儿科医

生和其它象病理学这类少数专科医生外,绝大

多数医生是男性}第二,对护士傲了比较明确

的规定,即仅仅限于病人护理工作,而不能成

为大学教育和美国式的护理教学的一个学科,

培训护士仍在医院进行,而不象美国在大学进

行.在日本,护士必须参加一次国家主办的执

照考试,并要在医院工作几年.日本的医疗保

健体制,没有象美国的护理学历教育中,设立

护理PHD的考虑,就传统的护理任务本身而

言,只要求包括手把手地学会护理病人的技

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中华医院管理杂志1993年第9卷第6期

术,而不要求学会更多的护理理论,护士的任

务仅仅是在治疗中自助医生并遵照医嘱打针,

给药或其它治疗,医生要做大量治疗工作,并

相应收费,护士负责住院病人的生活,做一些

非护理性工作,日本护士的补充慢慢地将要消

失.

医疗保险

日本政府正对其为大量的从公办到私营的

社会福利事业提供资助的作用重新评价,并制

定一项强迫性的政策,以增加由私营部门对医

疗和其它社会福利计划承担部分财政支付的责

任,同时还要求私营部门也给国家的医疗保险

提供资助,用于雇员和退休人员医疗福利计划

所分担的费用,用已提高.

由于费用分担已作为日本保险制度中固定

的一部分,因而设了一个控制,即在除老年医

疗保险外,（目前为10,因对涨到20意见太

大）所有的医疗保险计划中需要分担2O的费

用,但这只是在每月最高达到55000日元时

的一个限制,此后叉有一项变动,较大的计划

将导致对所有与疾病诊断有关的症状治疗给予

100的支付,这即产生有几百美元的最高缺

口.如果提高这最高限额,可能要对医疗使用

产生重要影响.

日本的保险市场已经为弥补某些空档而设

计,开发了一些不同的专项保险业务,如附表

所示,如果提高55000日元最高限额后,为

解决费用分担部分的增长,肯定即会开阔补充

的保险项目的市场,并积极去推销,13本人是

很不情愿冒这个险的.

日本的保险项目是义务性的,有6种基本

的医疗保险方案,国家医疗保险（NHI）是最

大的保险方案,目前包含”老年医疗保险计

划（年龄在7O岁以上）,计日工和海员保

险,政府经营的社团和kempokumiais（为13

本公办和私营公司的杰出人物成立的私人经营

的社团）充当了保险受益人的财政调解人.

每个省都有半政府性质的管理处,负责保

险计划与提供费用者之间的淘通作用,它可以

通报每一保险计划提供费用者应支付的费用.

形式上,包括一项由当地选出的医生小组执行

的需求审查规定,但实际上,很少有这种情

况,保险费和支付的款项也很少有问题,偶然

的情况下,某医疗保险社团可能对某项支付提

出质询,这时一般会对费用提供者作出减少或

免除支付的决定,日本的医疗保险业并不实行

使用,审查,赔偿,管理及计算机检测.

附表日本6种基本的保险计划

保险类型投保人数

国家医疗保险

NationalHealthInsurance

政府经营的社团

Government—managedsoetettes

KempoKumia经营的社圃28620000

KempoKumiai—managedsocieties

国家公共服务互助联合台12533000

Nationalpublicaervicemutualaidasso_

ciation,~

公办公司雇员互助联合会5287000

Publiccorporationemployees’mutual

aidassociations

私立学校教师和雇员互助联舍会7246OOO

Pr~wateschoolteachersandemployee~’

mutualaidassociations

有时,在现有病人医疗保险规定之外,增

加了一些提供给医院的一些好处,如私人房问

使用规定是一项补充内容,另外,护士的治疗

和生活护理也被列入,癌症保险,痴呆保险和

家庭医疗保险在日本也相当普遍.事实上,美

国家庭生活保险公司在很多年前即将癌症保险

首先列入实际补充的保险项目.

日本医疗保险系统的成功,就象它的工业

和金融系统的成功一样,不是由于某种神奇的

管理方式,相反,它是个人责任感,义务感,

由公私资助的巨大网络和关系,这些已成为日

本人民受益较多的各种方案,制度的文化基

础..

（译自HospitalHealthServicesAdministration

34:

3Fall1989）

北京友谊医院扬玲译张修梅校

（收藕1991l0—05）