科技型中小企业技术创新基金创新项目申报书.docx
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科技型中小企业技术创新基金创新项目申报书
附件1
项目编号：
______________
档案编号：
______________
科技型中小企业技术创新基金
创新项目申报书
（小微企业创新项目.试行
技术领域：
___________________________________________
项目名称：
___________________________________________
企业名称：
___________________________________________
推荐单位（盖章）：
____________________________________
科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制
二O一二年
科技型中小企业技术创新基金项目承担单位
申请承诺书
本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。
我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。
其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。
2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。
3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。
4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。
5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。
本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
企业盖章：
法定代表人签字：
日期：
一、企业基本信息
企业名称
组织机构代码
成立时间
注册地址
注册资本
_______万元
实收资本
_______万元
开户银行
信用等级
银行帐号
工商注册类型
职工总数
大专以上学历
科技人员数
从事研究开发人员数
法定代表人
身份证号码
学历
姓名
手机号码
电子邮件
法定代表人
联系人
项目负责人
通信地址
邮政编码
主要股东及股权比例（前五名）
股东名称
股权比例
出资形式
（货币/实物/工业产权（含专利权、注册商标专用权等/非专利技术/土地使用权）
是否留学归国人员
是否入选千人计划
是否上市公司
是否境外公司
企业上年度
财务状况
资产总额_______万元
净资产________万元
营业收入________万元
缴税总额_______万元
净利润_________万元
出口创汇_______万美元
研发资金_______万元
研发投入占营业总收入
比例_______%（不填，自动生成）
资产负债率________%
是否高新技术企业
□是□否
证书编号
是否在国家级孵化器
□是□否
孵化器名称
是否进入国家高新区
□是□否
高新区名称
企业已获得质量
体系认证情况
二、项目情况
项目名称
产品主要应用行业
下拉菜单
项目起止年月
技术领域
下拉菜单选择
项目技术是否
来源于相关计划
□下拉菜单（国家自然科学基金、“973”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）
计划编号：
项目技术获奖情况
本项目拟采用
技术开发形式
□自主研究开发□合作开发
□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）
提示：
非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。
项目技术已获得知识产权
名称
类型
登记号
归属情况说明
项目所处阶段
□小试/样品/样机□中试/批量生产
本项目产品目前销售情况
□未销售□试销售□批量销售
采用标准情况
□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用
特殊行业或领域
许可证获得情况
项目摘要（产品应用领域、功能、创新点）（不超过500字）
三、项目资金预算
1、项目总投资
________万元
其中：
项目已完成投资_________万元
项目新增投资_________万元
2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）
申请国家创新基金资助
_________万元
方式：
□无偿□贷款贴息
申请地方创新基金资助
_________万元
企业自有资金
银行贷款
其他资金
合计
3、申请资金主要用途（请以√进行选项）
用途
金额
用途
金额
□人工费
□仪器设备购置和安装费
□商业软件购置费
□租赁费
□试制费
□材料费
□燃料及动力费
□鉴定验收费
□培训费
□其他费用
四、项目完成预期目标
项目产品
主要
技术指标
项目产品
主要
经济指标
项目执行期内累计销售收入
项目执行期内累计净利润
项目执行期内累计缴税
________万元
________万元
________万元
企业发展
预测
资产总额
营业收入
预计企业人员总数
其中新增本科
及以上就业人数
________万元
________万元
_________人
________人
企业未来融资需求
□计划上市□股权融资□银行贷款□无
申请报告（提纲）
一、企业概况
1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）从事企业经营的简历。
2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。
3、企业现有主要生产装备及研发设备。
二、项目技术可行性分析
1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题。
2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标。
3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备。
4、项目涉及的环保污染治理措施。
5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等。
三、项目产品市场分析
1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位。
2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）。
四、保障条件
1、项目新增资金筹措方案。
2、资金使用计划。
附件材料
1、企业法人营业执照
2、组织机构代码
3、企业上年度财务审计报告（注册未满18个月企业提供财务报表和验资报告）
4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等
5、环保证明
6、销售合同
7、检测报告
8、高新技术企业认定证书
9、知识产权相关证明材料
10、医药类产品动物试验报告
11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等
12、项目相关的技术交易合同
13、其它科技计划立项证明
14、质量体系，环境体系等相关认证材料
15、其他需要提供的证明材料
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