职业病危害项目申报表模板.docx
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职业病危害项目申报表模板
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）佛山市顺德区XX家具厂（公章）
申报日期20XX年X月X日
佛山市顺德区卫生局
印发
佛山市顺德区卫生监督所
申报单位承诺书
本单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）申报单位（盖章）
李XX
20XX年X月X日
一、申报单位基本情况表
单位名称
佛山市顺德区XX家具厂
建厂时间
20XX年X月
单位地址
顺德区XX镇XX工业区XX路X号
邮政编码
528XXX
法定代表人
李XX
固定电话
28XXXXXX、28XXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX、139XXXXXXXX
企业规模
小型
注册类型
私营企业
行业分类
家具制造
全年总产值
2000万元
全年总利税
300万元
职业卫生管理人
张XX
固定电话
28XXXXXX、28XXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX、139XXXXXXXX
填报类别
第一次申报
√
变更申报
变更原因
年末职工人数
130
生产工人数
108
生产女工人数
32
填表部门
安全生产部
填表人
王XX
固定电话
28XXXXXX、28XXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX、139XXXXXXXX
二、申报单位生产基本情况表
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
木方
50000
立方米
椅子
90
万张
底漆
8000
公斤
办公台
90
万张
面漆
6000
公斤
稀释剂
15000
公斤
固化剂
300
公斤
注：
年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）
主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）
填写说明：
1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；
2、示例：
右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。
三、作业场所职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害因素名称（代码）
作业场所
名称
职业病危害
因素来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触人数
作业场所
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
有（名称）
无
有（名称）
无
1
有机毒物
油漆车间
扫底油、喷漆
敞开式
手工
否
38
8
——
排气扇、
水帘喷漆房
防毒口罩
2
噪声
木工车间
开料、刨光、机加工、磨光
敞开式
手工
否
68
13
——
√
耳塞
3
粉尘
木工车间
开料、刨光、机加工、磨光
敞开式
手工
否
68
13
——
排气扇、
局部通风柜
防尘口罩
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
填表部门
安全生产部
填表人
王XX
审核人
张XX
填表日期
2002年5月1日
职业病危害因素检测机构
无
检测日期
年月日
《职业病危害项目申报表》填报说明
根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况
【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1企业规模代码表
代码
企业规模
代码
企业规模
1
特大型
5
中二型
2
大型一档
6
小型
3
大型二档
7
其他
4
中一档
【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
170
私营企业
120
集体企业
180
事业单位
130
股份合作企业
190
其他企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
160
股份有限公司
【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业分类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
表3变更原因代码表
代码
申报变更原因
11
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
12
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
13
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
14
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
15
用人单位名称改变
16
法定代表人改变
17
年度申报数据改变
18
其它原因（此栏请具体说明）
二、生产基本情况
【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节。
实际生产工艺流程与本页情况不符合的可加附页填写，并加盖单位公章予以确认。
三、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过13个可加页续填。
表4职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围
生产性粉尘
FC1～FC14
化学
毒物
金属及其化合物
HX1～HX16
类金属及其化合物
HX17～HX21
刺激性气体
HX22～HX30
窒息性气体
HX31～HX35
酸、碱
HX36～HX40
有机溶剂
HX41～HX53
苯的氨基硝基化合物
HX54～HX65
酚、醇、醚类化合物
HX66～HX73
多环芳烃类化合物
HX74～HX82
油类、合成树脂
HX83～HX93
农药及药物
HX94～HX103
其他
HX104～HX112
物理性因素（高温、噪声、电离辐射等）
WL1～WL9
生物性因素
SW1～SW5
表5职业病危害因素分类表
代码
粉尘
HX12
四乙基铅
FC1
矽尘
HX13
羰基镍
FC2
煤尘（游离SiO2含量<10%）
HX14
氧化锌
FC3
石墨尘
HX15
有机锡
FC4
炭黑尘
HX16
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
FC5
石棉尘
HX17
磷化锌
FC6
滑石尘
HX18
磷化铝
FC7
水泥尘（游离SiO2含量<10%）
HX19
氰化钠、氰化钾
FC8
云母尘
HX20
砷及其化合物（不含砷化氢）
FC9
陶瓷尘
HX21
氟及其化合物（不含氟化氢）
FC10
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
HX22
甲醛
FC11
电焊烟尘
HX23
氮氧化合物
FC12
铸造粉尘
HX24
碳酰氯（光气）
FC13
棉尘
HX25
二氧化硫
FC14
其他粉尘
HX26
氨气
代码
化学毒物
HX27
氯气
HX1
铅及其化合物（不含四乙基铅）
HX28
硫酸二甲酯
HX2
汞及其化合物
HX29
甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI）
HX3
锰及其化合物
HX30
一甲胺
HX4
镉及其化合物
HX31
硫化氢
HX5
铍及其化合物
HX32
磷化氢（膦）
HX6
铊及其可溶性化合物
HX33
一氧化碳
HX7
钡及其化合物
HX34
砷化三氢（胂）
HX8
钒及其化合物
HX35
氰化氢
HX9
铀及其化合物
HX36
氟化氢
HX10
铬及其化合物
HX37
硫酸
HX11
镍及其化物（不含羰基镍）
HX38
硝酸
HX39
盐酸
HX84
柴油
HX40
氢氧化钠
HX85
煤油
HX41
苯
HX86
蒽油
HX42
甲苯
HX87
木酚油
HX43
二甲苯
HX88
松节油
HX44
正己烷
HX89
润滑油
HX45
汽油
HX90
焦油
HX46
二硫化碳
HX91
环氧树脂
HX47
二氯乙烷
HX92
尿醛树脂
HX48
三氯甲烷（氯仿）
HX93
酚醛树脂
HX49
氯乙烯
HX94
有机磷类农药
HX50
氯丙烯
HX95
氨基甲酸酯类农药
HX51
三氯乙烯
HX96
拟除虫菊酯类农药
HX52
氯丁二烯
HX97
杀虫脒
HX53
四氯化碳
HX98
溴甲烷
HX54
苯胺
HX99
六氯苯
HX55
N-甲基苯胺
HX100
氯丙嗪
HX56
N-异丙基苯胺
HX101
氯噻嗪
HX57
对硝基苯胺
HX102
酚噻嗪
HX58
对硝基氯苯/二硝基氯苯
HX103
异丙嗪
HX59
二苯胺
HX104
聚氯乙烯
HX60
二甲基苯胺
HX105
丙烯酰胺
HX61
联苯胺
HX106
丙烯腈
HX62
硝基苯
HX107
肼类化合物（含肼）
HX63
二硝基苯（全部异构体）
HX108
二甲基甲酰胺
HX64
二硝基甲苯
HX109
沥青
HX65
三硝基甲苯
HX110
焦炉逸散物
HX66
苯酚
HX111
肥皂添加剂
HX67
对苯二酚
HX112
合成清洁剂
HX68
多氯酚（含五氯酚）
代码
物理因素
HX69
硫氯酚
WL1
高温
HX70
甲醇
WL2
噪声
HX71
乙醇
WL3
局部振动
HX72
醚类化合物
WL4
高气压
HX73
氯甲醚
WL5
低气压
HX74
多氯联苯
WL6
高湿
HX75
氯化萘
WL7
紫外线
HX76
多氯萘
WL8
激光
HX77
醌
WL9
电离辐射（α、β、γ、χ射线等,
包括放射性物质可能产生的各种射线）
HX78
蒽醌
代码
生物性因素
HX79
吖啶
SW1
炭疽
HX80
菲
SW2
森林脑炎病毒
HX81
荧光素
SW3
布鲁式杆菌
HX82
荧光增白剂
SW4
嗜热性放线菌
HX83
油彩
SW5
寄生虫类：
螨、羌、蚤
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
代码
类别
设备状态
11
全密闭
12
半密闭
13
敞开式
操作方式
14
自动化
15
隔离操作
16
手工操作
是否隔离
17
隔离操作
18
非隔离操作
19
其它
【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：
MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、申报登记号和档案编号由卫生行政部门填写。
五、申报时提交《营业执照》复印件（A4纸规格）一份。
六、联系方式
佛山市顺德区卫生监督所职业卫生监督股网址：
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地址：
顺德大良新桂北路199号
电话：
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