职业病危害项目申报表模板.docx

1、职业病危害项目申报表模板职业病危害项目申报表申报单位（盖章） 佛山市顺德区XX家具厂（公章） 申报日期 20XX年X月X日 佛山市顺德区卫生局印发佛山市顺德区卫生监督所申报单位承诺书本单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名） 申报单位（盖章）李XX20XX年 X 月 X 日一、申报单位基本情况表单位名称佛山市顺德区XX家具厂建厂时间20XX年X月单位地址顺德区XX镇XX工业区XX路X号邮政编码528XXX法定

2、代表人李XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX企业规模小型注册类型私营企业行业分类家具制造全年总产值2000 万元全年总利税300 万元职业卫生管理人张XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX填报类别第一次申报变更申报变更原因年末职工人数130生产工人数108生产女工人数32填表部门安全生产部填表人王XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX二、申报单位生产基本情况表主要原、辅材料主要中间品主要产品名称年用量单位名称

3、年产量单位名称年产量单位木方50000立方米椅子90万张底漆8000公斤办公台90万张面漆6000公斤稀释剂15000公斤固化剂300公斤注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数

4、有（名称）无有（名称）无1有机毒物油漆车间扫底油、喷漆敞开式手工 否388排气扇、水帘喷漆房防毒口罩2噪声木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813耳塞3粉尘木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813排气扇、局部通风柜防尘口罩45678910111213填表部门安全生产部填表人王XX审核人张XX填表日期 2002年 5月 1 日职业病危害因素检测机构无检测日期 年 月 日职业病危害项目申报表填报说明根据中华人民共和国职业病防治法，编制职业病危害项目申报表（简称申报表）。申报单位应依照本填报说明如实填报申报表。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、基本情况【企业规模】

5、根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1 企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其他4中一档【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。 表2 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业170私营企业120集体企业180事业单位130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台

6、商投资企业150有限责任公司300外商投资企业160股份有限公司【行业分类】按GB/T475494国民经济行业分类和代码填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。表3 变更原因代码表代码申报变更原因11采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变12采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变14改建、扩建、技术改造、技术引进项目15用人单位名称改变16法定代表人改变 17年度申报数

7、据改变18其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节。实际生产工艺流程与本页情况不符合的可加附页填写，并加盖单位公章予以确认。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过13个可加页续填。表4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1FC14化学毒物金属及其化合物HX1HX16类金属及其化

8、合物HX17HX21刺激性气体HX22HX30窒息性气体HX31HX35酸、碱HX36HX40有机溶剂HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚类化合物HX66HX73多环芳烃类化合物HX74HX82油类、合成树脂HX83HX93农药及药物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素（高温、噪声、电离辐射等）WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 职业病危害因素分类表代码粉尘HX12四乙基铅FC1矽尘HX13羰基镍FC2煤尘（游离SiO2含量10%）HX14氧化锌FC3石墨尘HX15有机锡FC4炭黑尘HX16磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)FC5石棉尘HX1

9、7磷化锌FC6滑石尘HX18磷化铝FC7水泥尘（游离SiO2含量10%）HX19氰化钠、氰化钾FC8云母尘HX20砷及其化合物（不含砷化氢）FC9陶瓷尘HX21氟及其化合物(不含氟化氢)FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX22甲醛FC11电焊烟尘HX23氮氧化合物FC12铸造粉尘HX24碳酰氯（光气）FC13棉尘HX25二氧化硫FC14其他粉尘HX26氨气 代码化学毒物HX27氯气HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX28硫酸二甲酯HX2汞及其化合物HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX3锰及其化合物HX30一甲胺HX4镉及其化合物HX31硫化氢 HX5铍及其化合物HX32磷化

10、氢（膦）HX6铊及其可溶性化合物HX33一氧化碳HX7钡及其化合物HX34砷化三氢（胂）HX8钒及其化合物HX35氰化氢HX9铀及其化合物HX36氟化氢HX10铬及其化合物HX37硫酸HX11镍及其化物（不含羰基镍）HX38硝酸HX39盐酸HX84柴油HX40氢氧化钠HX85煤油HX41苯 HX86蒽油HX42甲苯HX87木酚油HX43二甲苯HX88松节油HX44正己烷HX89润滑油HX45汽油HX90焦油HX46二硫化碳HX91环氧树脂HX47二氯乙烷HX92尿醛树脂HX48三氯甲烷（氯仿）HX93酚醛树脂HX49氯乙烯HX94有机磷类农药HX50氯丙烯HX95氨基甲酸酯类农药HX51三氯乙

11、烯HX96拟除虫菊酯类农药HX52氯丁二烯HX97杀虫脒HX53四氯化碳HX98溴甲烷HX54苯胺 HX99六氯苯HX55N-甲基苯胺HX100氯丙嗪HX56N-异丙基苯胺HX101氯噻嗪HX57对硝基苯胺HX102酚噻嗪HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯HX103异丙嗪HX59二苯胺HX104聚氯乙烯HX60二甲基苯胺HX105丙烯酰胺HX61联苯胺HX106丙烯腈HX62硝基苯 HX107肼类化合物（含肼）HX63二硝基苯(全部异构体)HX108二甲基甲酰胺HX64二硝基甲苯HX109沥青HX65三硝基甲苯HX110焦炉逸散物HX66苯酚HX111肥皂添加剂HX67对苯二酚HX112合成清洁剂

12、HX68多氯酚（含五氯酚）代码物理因素HX69硫氯酚WL1高温HX70甲醇WL2噪声HX71乙醇WL3局部振动HX72醚类化合物WL4高气压HX73氯甲醚WL5低气压HX74多氯联苯WL6高湿HX75氯化萘WL7紫外线HX76多氯萘WL8激光HX77醌WL9电离辐射（、射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）HX78蒽醌代码生物性因素HX79吖啶SW1炭疽HX80菲SW2森林脑炎病毒HX81荧光素SW3布鲁式杆菌HX82荧光增白剂SW4嗜热性放线菌HX83油彩SW5寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病

13、危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。表6 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式代码类别设备状态11全密闭12半密闭13敞开式操作方式14自动化15隔离操作16手工操作是否隔离17隔离操作18非隔离操作19其它【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。四、申报登记号和档案编号由卫生行政部门填写。五、申报时提交营业执照复印件（A4纸规格）一份。六、联系方式佛山市顺德区卫生监督所 职业卫生监督股 网址：*（本申报表也可以进入该网站“网上办事”“表格下载”下载）地址：顺德大良新桂北路199号电话：*、* 传真：*