医院危险废物转移联单医疗废物专用.docx

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医院危险废物转移联单医疗废物专用

《危险废物转移联单》（医疗废物专用）

医疗卫生机构名称：

XXXX医院

医疗废物处置单位：

XXXXXXXXX股份XX时间：

年月

日期

感染性废物及其他

损伤性废物

医疗卫生机构交接人员签名

废物运送人员

签名

交接时间

体积

（箱）

重量

（kg）

体积

（箱）

重量

（kg）

 说明：

此表由此表由医疗废物产生单位、集中处置单位共同填写。

附表2

《医疗废物运送登记卡》

运送车辆编号：

运送车辆负责人：

医疗卫生机构名称

感染性废物及其他

损伤性废物

医疗卫生机构交接人员签名

体积

（箱）

重量

（kg）

体积

（箱）

重量

（kg）

总计

处置厂医疗废物接收人员声明：

我声明，我已接收上述数量的医疗废物，包装、标识状态良好。

若有问题，在此注明：

接收时间：

年月日时分—时分

接收人员签名：

 说明：

此表由此表由医疗废物产生单位、集中处置单位共同填写

附表3：

医疗废物产生、处置年报表

报送单位（盖章）：

经办人：

审核人：

表日期：

年月日

月份

感染性废物及其他

损伤性废物

体积（箱）

重量（kg）

体积（盒）

重量（kg）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合计

说明：

此表由医疗废物产生单位、集中处置单位分别填报，每年上报。

附表4

医疗废物处置月报表（年月）

医疗废物集中处置单位（盖章）：

经办人：

审核人：

填表日期：

年月日

医疗废物

产生单位

感染性废物及其他

损伤性废物

体积（箱）

重量（kg）

体积（盒）

重量（kg）

合计

说明：

此表由医疗废物集中处置单位按月报送。

附件一：

危险废物经营许可证

申请表

（医疗废物）

申请单位：

申请日期：

年月日

申请许可证应同时提供其他材料：

（一）企业法人营业执照；

（二）企业概况；

（三）注册资本金证明文件；

（四）医疗废物收集、贮存、处置方案，内部质量控制、安全管理制度，污染防治措施，事故应急措施；

（五）直接从事收集、贮存、处置危险废物人员的资质证书或者培训计划。

（六）由取得国务院环境保护行政主管部门颁发的相应XX书的单位编制的危险废物经营能力评估报告；

申请单位情况

单位名称（中文）：

盖章：

地址：

公司类型：

国有外资合资股份制私营

注册资金（万元）：

固定资产投资（万元）：

企业法人：

：

邮政编码：

传真：

员工状况（人）：

人员

总数

领导

人员

高级

工程师

工程师

技术

人员

操作工

申请表内容

（一）申请经营情况

申请医疗废物

经营能力

（吨/日）

其中

收集、运送能力（吨/日）

贮存能力（吨/日）

处置能力（吨/日）

收集方式

收集频次（次/日）

运送车辆名称、型号、载重量

数量（台）

贮存设施名称

面积（平方米）配套设施执行标准

经营活动

区域X围

（二）申请医疗废物处置工艺

处置工艺流程：

处置效果及执行标准：

（三）污染防治措施

污染防治设施及工艺流程：

污染防治效果及执行标准：

（四）防止经营活动中发生突发性事件的方案及必备的设施

（五）医疗废物经营成本及申请单位预计经营状况

（六）医疗废物经营能力评估结论

（七）环保部门审批意见

下一级环境保护行政主管部门意见：

（章）

年月日

负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：

（章）

年月日