清华大学河南省新型农村合作医疗调研.docx
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清华大学河南省新型农村合作医疗调研
清华大学-河南省新型农村合作医疗调研
河南省新型农村合作医疗调研
------关注民生问题，聚焦医疗改革
张权权刘生晖，霍红磊李兴隆陈升等（工程物理系）
（S101519工物系赴河南省新型农村合作医疗调研支队）
摘要：
自2003年正式启动、试点和全面推广来，“新农合”快速发展，成效显著。
从网上的调查来看，但同时也暴露出筹资水平较低、补偿比例不合理、医保资金管理效率偏低等突出问题。
本支队通过12个人9天的实践努力，与各地市卫生局座谈，采访各大中型医院的农合办公人员，深入各地的乡村，从农户、农村卫生院、乡镇卫生管理部门等各方获取第一手数据和典型案例，经过对比分析，总结出一下几点：
农民对新农合的了解程度低，农民对药价有着非常强烈的不满，各地的医院及卫生院没有认真的贯彻国家的政策，政府对新农合比较关心也在积极地想对策等。
我们并且用实际数据和百姓的真实心声为根据，科学的分析推理，给出队员们自己对新农合的看法，以及建议。
关键词：
新型农村合作医疗改革卫生局医院卫生所农民问卷药价获益
导言：
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制，并以县为单位管理由政府主导来组织推动，以大病统筹为主，重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题一项农民的初级医疗保障制度。
新型合作医疗制度，与过去实行的旧合作医疗制度有许多不同点，主要表现在：
第一，新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。
第二，新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。
具体的筹资比例为：
中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。
第三，新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。
第四，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制。
一个县的人口，大县有一百多万，小县也有二三十万，统筹的范围大，互助共济的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（二三万人口）统筹，互助共济的能力较小。
第五，在建立新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助。
选题背景及意义：
作为清华大学的学生，在改革开放的大背景下，我们围绕“关注民生问题，聚焦医疗改革”的实践重点方向，基于对农村医疗的关注提出了“学习了解新农村合作医疗工作”的实践项目。
通过资料学习，我们了解到新型农村合作医疗工作在取得重大成果的同时，还存在农民医疗保险意识、医疗机构、卫生资源配置、资金、管理、受益群体、报付标准、商业医疗保险与合作医疗之间的矛盾等八大方面的问题。
新农村合作医疗的复杂性与试点工作经验不足的矛盾、合作医疗资金政府补助的必要与各级财政难以确保的矛盾、农村合作医疗资金总额不足与现阶段高额医疗费用的矛盾、农村合作医疗参保率与农民自愿参加的矛盾等四大矛盾也现实存在。
我们希望通过本次实践，对这些问题有全面深刻的理解，将我们了解到的有关信息向农民做宣传，让他们了解更多的新农合的政策解读，然后将从基层得到问题反馈给当地政府，卫生局，希望他们能够针对问题采取措施，让老百姓从新农合中得到更多的实惠。
我们也希望能通过本次实践，深入基层，深入农村，体会了解当代中国农民最真实的就医情况，在实践中锻炼自己的各项能力，增强同学之间的友情，培养自己心系百姓，心怀天下的胸怀。
实践过程：
2003年，河南省作为国家4个重点联系省份之一，正式启动新农村合作医疗试点工作。
安阳市是河南省内较早开展新型农村合作医疗试点工作的市州之一。
2003年至2007年，安阳市分三批将新型农村合作医疗工作在县市区全面铺开，提前三年完成了目标。
本支队分别选取河南省的安阳，濮阳，开封，进行调查，重点在于新农合工作情况。
通过座谈、采访、问卷调查等调研方法，重点发掘工作中出现的问题是否在第三批试点中得到解决、收获的成果是否得以保持，工作开展中又出现哪些新的困难等问题。
调查农民的利益在大多程度上得到满足，所需与所得是否有出入，还有哪些地方可以改进。
第一站为安阳市，第二站为濮阳市，第三站为开封，第四站为郑州市。
调查对象分别为:
政府部门（卫生局）、医疗机构（医院）、受众（农民）。
充分发挥工程物理系学生的工作热情，进行实地深度采访、拍摄和记录。
主要调查方法有三个形式：
座谈会、采访以及问卷调查。
在卫生局的座谈会，我们主要了解该地区的现行政策，以及自03年以来政策的变化，政府具体对政策的实施情况，以及卫生局作为领导部门对下面的各级监管部门的统领和监督。
在医疗机构调查时，我们主要针对每个医院的农合办工作人员和新农合监督人员进行访谈。
具体了解医院对上级政策的贯彻实施，医院农合资金的拨发和使用，医院对农合报销政策和额度对病人的公示，病人在报销时遇到的问题和将具体的解决办法等情况，另外在监督人员那里我们了解到了医院的定药价的具体办法及公示，还有医生的医疗行为方面是否有过度以及处理办法。
在农民的问卷调查中，我们设计了比较贴切与农民回答，关乎他们的切身利益的问题，考虑到农民的知识水平，问卷全部是选择题，由我们的实践队员一题一题的解释，然后再他们的口述中将一份份问卷填好，在问卷上记录下农民对新农合的评价，然后整理。
问题只要涉及自己的参合动机，对新农合的了解程度，在参合与未参合前后家庭成员的医疗状况的改变情况，自己在新农合报销过程中遇到的问题，对新农合的评价，全是百姓最真实的声音。
在队内的日常生活方面，支队分有常务，安全，财务，会议记录，对外宣传的小组，各司其职，还有专门负责后勤的指导老师王老师保证实践的正常进行，事实证明，我们的实践行程还是比较顺利成功的。
实践后期总结：
实践过程部分在8月2号结束了，在队员纷纷回家前，支队召开了最后一次会议，明确了队员的总结任务，比如写座谈会议总结，访谈记录整理，财务报表，安全总结，还有实践感受等，最后汇总进行集体分析。
在问卷统计阶段，支队长与队员一起将实践所得的136份问卷一一统计然后列成表格，对比分析，写出自己对结果的看法与新农合更为深刻的认识，建议及意见。
然后共同讨论，分享感受。
实践结果：
支队按照实践的从上至下的顺序对新农合进行了较为深刻的思考，根据自己从卫生局，医院，和农民问卷得到的真实数据，结合自己对新农合的学习，与将近10天的实践感悟，对该问题提出了自己的思考，自己认为的问题出现的原
参合率
住院率
农合统筹资金
农合报销资金
安阳市
98.83%
9%
4.17亿
3.76亿
濮阳市
98.3%
6%
2.89亿
2.69亿
开封市
96.01%
8%
5.53亿
约4.7亿
从表中可以看出，农合资金确实都用到了农民的医疗报销，而且未用完的资金滚存到下一年，而且农民的参合率很高，支持国家的此项惠农政策，新农合在2010年普及的国家性目标基本上算是实现了。
2,实践的监管部门人手缺乏，监管力度不大。
作为一项政策，而且实施的时间还不是很长，必然会出现一点的缺点，而监管力度不足则是新农合实行到现在最大的弊病。
作为新农合的总领部门---卫生局---有的地方竟然连专门的管理机构如农合办，都没有，再到底下的医院及卫生所，卫生局派遣下去的农合监督人员都是不足的，严重影响到了监管的有效程度和力度。
3，统筹范围低，资金的抗风险能力小。
现在的政策是以县为单位统筹，农合资金全部的归县财政部门管理，一个县的资金总数相当有限，这就出现了在某些地区资金突然紧张，然后采取措施一定程度遏制新农合病人住院的情况，这样才能保证农合资金正常运转。
如果扩大统筹范围，以市为单位，统筹资金数目就会大大增多，它的抗风险能力也就相应的增强，而且便于政府部门管理。
扩大统筹范围是各个卫生局领导们迫切希望的。
4，缺少法律依据，对于农合犯罪无法可依。
作为如此大的一项民生工程，涉及全国8亿多的农民，加上如此庞大的资金总数，竟然没有一部法律针对在新农合实施过程中的犯罪加以规定，这样就让卫生及监管部门在遇到问题时缺少一定的法律武器，显得相当被动。
二、关于政策的贯彻实施情况-----医院访谈有感
一项政策，如果只看政府的一面之词当然不足于取信，当真正的深入到了医院，了解了新农合政策的具体实施过程中的种种，才感觉，新农合其实不像卫生局所说的那样简单，在底层会暴露出它自己的特点，以及问题。
一，各个部门分管到位，农合实施有序进行。
当深入到每个县或乡镇的医院时，我们确实看到了都有设立农合办，真能处理农民的报销问题，或解答疑问，或办理手续，新农合的每个步骤都在稳定的进行着，没有滞留和拖延，农民们对于他们的工作也还是比较满意的。
从这之中我们看到了这项惠明政策真正的得到了落实，确实的农民不再为报销发愁了。
二，办理农合手续繁杂，农民多跑冤枉路。
办理完出院手续后，病人都会到所住的医院的农合办办理新农合的报销补偿手续，然后就可以领导自己的报销款。
但是就这其中，
很多百姓就吃了不少苦。
这是“濮阳县人民医院”办理报销手续的条目，从图中可以看出，需要10种不同的手续才能给报，对于不怎么识字的老百姓来说，一位农合办的主任道出了心声：
“基本上农民一次性办理完手续的就没有，一般都是3~4次，而且是医院家里两头跑….”，如此繁杂的手续是否都是需要的呢？
农合办的主任又说：
“其实这中间的好多手续都是医院为了监管方便而设的手续，对于农民报销一点没用，他们的材料都在电脑上呢”，面对这样赤裸裸的政策问题，政府又知不知道呢？
三，公示或有或无，信息无处可知。
政策上明确规定：
农合办的工作人员，监督人员，还有每月的报销额度，以及医院一段时间没的公务公示等都应该在医院的公示栏上有所体现，这样既能加大信息的透明度，又能让老百姓了解到自己的钱都花在了哪，但是在调查走访中我们发现，大部分医院有诸如此类的信息，也是一个月更换一次，但是信息非常不全；甚至在某些医院就没有此类公示，或者公示内容极为有限。
将国家的政策如此得忽视，如此不管，原因当然不只是医院单方面的。
监督部门的不到位，医院的不重视，再加上病人对关乎自身利益的数据并不关心，最终导致了：
“政府管不了，医院懒得管，农民不愿管”的局面。
四，监督人员缺少，明显人手不足。
正如在卫生局得到的信息一样，农合监督人员非常紧缺，每个医院分派的两名监督人员往往只是空谈，最多只有一名，有的医院甚至动用医院的工作人员分管此项工作，这必然减少了监督人员对医院，医生医疗行为的监督，长此以往，监督与被监督方将会成为一气，监督如何再实行下去？
五，医疗设施差别很大，医疗设施形同虚设。
同为县级医院，濮阳市的人民医院和开封的中医院的医疗设施差别确实很大，不论是从医院的规模，病房，办公室等，开封中医院都是比较差，而且据医院的院长介绍在加入农合定点以来，县卫生局并为给医院具体的财政或设施上的补助，医院的设施确实不行，不过也没办法。
而对于一些乡镇的医院，医疗环境差可以理解，但是比如像空调这样的夏天必备的设施，仅仅作为一个摆设放在那，即使是病人要求花钱使用也是不可以的，形同虚设。
这就引起了另外一个问题，农民的生活水平提高了，医院的设施跟不上，当然不行，国家政府不出力支持，医院无能力购置更多的生活和医疗设施，国家整体的医疗水平必然不会提高。
三、百姓的真实心声-------基层走访和农民问卷调查感触
作为此项政策的主要对象---农民---当然是我们此次实践的主要目标，在卫生局听了政府官员的解读，看了医院的具体的做法，看到了一些问题，也体会到了这项政策确实能给老百姓带来些实惠，但是百姓们自己是如何看待这项政策的呢？
他们又从这项政策中得到了什么呢？
经过走访了7~8个村，收发了180多份问卷，和农民面对面的交谈中我们也深切感触到了一些问题。
下面是我们实践农民问卷整理后得到的结果：
一，能够认识到农合的好处，积极参合。
调查发现，有58%的老百姓是通过电视广播的途径了解到了新农合的这项政策的好处，另外有35%的是通过亲邻或政府上门宣传而参加新农合。
在采访中，农民更多的是将新农合看做是一项保险，给自己和家人买个保障，因而参加新农合，而且每次的出资不是很多，所以大家都比较积极，参合率也就高了。
从另一个图标可以看出，如果能够增加自己的参合资金能够提高报销率，大部分人还是愿意增加自己的保费来换取更高的保障。
这就为温总理提出的“最近几年内要完成将统筹资金从每人150元扩大到300元的任务”，如果农民真的能积极支持国家的政策，我们相信这对于下一阶段的政策实施将是非常好的消息，这就能为扩大统筹范围，增强农合资金的抗风险能力。
当然我们也看到了一些不和谐的现象，仍然有7%的农民是在政府的强迫下被动的参加新农合，实践中发现这种情况发生在比较集中的地方，说明，是当地的村委没有完全按照上级的指示办事，仅仅是想尽快的提高该地区的参合率。
对于另外3%因家庭经济情况而无法承担费用的，政府应该想办法进行扶助帮助这样才能真正的达到和谐的社会。
二，农民的医疗状况得到改善。
从调查的结果看，农民“看病难”的问题已经的得到了很好的解决，在问到如果生了大病一般会去什么地方治疗，有超过80%的农民会选择去县级以上的医院，可以报销成了老百姓敢于去治病的理由。
但是“看病贵”的问题，在某方面说还是没有得到彻底解决，关于药价是百姓最关心的问题，这些也只有做到了真正的药价合理的时候，问题才能彻底清除。
至于和农合密切相关的“医药分家”问题由于没有做太详细的调查，所以这里就不做赘述。
三，对农合了解甚少，尤其是资金及透明度方面。
虽然有如此高的热情和参合率，但是当问起新农合的政策到底是怎么样的时候，结果令人吃惊，近80%的农民对新农合的最新政策和资金管理都是不知道的，而且跟不知道国家如此多的统筹资金到底在哪里被管理，只关注自己账户里的钱。
至于透明度，仅有3成的农民是知道的，这也足以反映政府和医院在农合公示方面所做的很欠缺。
老百姓还是被动的被政策牵着走，交钱，报销，无法知道更多的有关农合的事情。
综合考虑，原因有以下几点：
1,老百姓的小农意识，只对关乎自己切身利益的东西关注，别的事则“高高挂起”。
2，政府的宣传力度不够，医院的公示做的不行，这就和之前的一些结论相符了，这都是一环一环相扣的，从政府到医院再到农民，是这个政策不可或缺的三个主体。
如何在下一阶段加强宣传管理力度，让老百姓将钱花得清清楚楚的，正的成为政策的主人。
四，报销农民偏少，整体满意度较低
下面是我们在整体的满意度方面的调查：
表1：
农民的满意度调查
项目
满意
还行
不满意
频次
百分比
频次
百分比
频次
百分比
是否减轻了家庭负担
41
51.3%
25
31.2%
14
17.5%
改善家庭的医疗状况
16
40.0%
21
52.5%
3
7.5%
整体从新农合中获益
35
50.0%
20
28.6%
15
21.4%
1,从整体来看，“满意+还行”所占的比例接近80%，新农合得到了大多数农民的认可，这与政府、医院等部门的努力工作和大力宣传是分不开的。
任何改革，任何政策得不到其对象（新农合的对象是农民）的认可和支持是不可能成功的。
新农合得到大多数农民的认可，说明新农合作为国家一项大政方针的决策是正确的，其实施是基本成功的。
新农合已有了一定的群众基础，进行进一步的推进和改革是完全可以的。
2,仍有部分（两成左右）农民对新农合并不满意，其原因有多种：
（1）调查过程中不满意者所在地比较集中，说明部分地区新农合的政策落实情况不佳，宣传力度不够，特别是离县城较远的偏僻的乡村。
（2）实行新农合之后，定点医院出现医疗费用过度上涨现象，部分农民对此不满。
（3）由家庭账户改为门诊统筹之后，不仅门诊报销比例降为30%，并且花不完的情况下，第二年就没了，农民难以接受自己交的钱就这样没了。
（4）有许多药不在报销目录之内，常见病倒是无所谓，但有一些不常见的病所需特效药不能报销，农民不可能完全知道哪些药在目录内，哪些药在目录外，遇到不报销的情况时难免心中不满。
这些原因和问题应当引起重视，并采取措施解决。
3，满意度和报销占得比例相当，在问问卷的时候就有种感觉，在有报销过的农户就觉得新农合很好，很受益，但是没报销过的就不觉得有什么太大的益处，在结合着住院的农民仅占8%左右，根据新农合的政策，只有住院的才能按照规定70%或75%的报销，其余的就只能从门诊统筹中报销，因此从这中间可以看出来，门诊统筹还是能给农民带来些实惠。
当然从反应的药价高的情况来看，似乎确有此事，但是实践之中没有得到具体的数据，只是从一位长时间从事村医的一名老医生那听到了一些非常不和谐的观点和实例。
四，对策建议和我们的所做
其实说是建议，我们只是根据自己的10天调研的思考，为了能让新农合这项惠民政策更加完善，给出个人的一点想法：
1,加大监管力度。
这得需要国家自上而下的更加重视新农合的问题，投入更大的财政和政策支持，让制度更加完善，才能实行的更好，真正的向惠民倾斜。
不光是农合监督人员对医院的监督，医院对农合办监督人员的监督也是非常重要的，相互监督相互促进，才能使机制更好的运营。
2,建立属于新农合自己的法律法规，让那些在农合方面违规的人有法可治，不再是一片混乱，不再捉襟见肘，这样一来我相信在监管方面也会起到一定的帮助。
3,精简办理农合的手续，不要让农民在出院后还在为报销的事情一遍一遍的往医院跑，这样劳民伤财，农民的积极性就会减弱。
4,加强对农民的宣传，让农民们了解到更多的农合知识，而不是仅仅是被动的去接受，让他们也能像我们一样真的能对政策给出好的意见或建议，毕竟他们才是农合的真正主体。
5,尽快解决药价问题，国家积极处理好“医药两家”的矛盾和联系，不再让药价困扰着农民。
虽然很小的一件事，如果处理不好，农民的积极性降低，我想这项政策的实施会困难重重。
6,加大对乡镇医院的支持，提高乡镇医生的待遇。
在下面工作确实很辛苦，“药品0差价”之后，医院紧靠着政府给的一些补助维持，医生的待遇就得不到提高。
应该给予特殊的补助来稳定人心。
我们的努力：
发现问题的同时，我们也想凭借自己的一点微薄之力，为新农合做一些贡献吧。
1，我们实践的时候将农民的问题在政府座谈及医院走访的时候都有反映，希望他们能够根据实际情况采取些措施，改善老百姓的医疗情况。
2，我们积极给市团委投稿，他们也将我们的实践在当地的刊物上发表，希望让更多的人关注新农合，关注百姓的心声。
3，我们在实践完成之后将所得到的问卷进行统计，分析结果，提出意见和建议，然后将这一切通过传真或邮件的形式发给当地的卫生局，但愿我们的实践结果能够给他们的后期工作有建议作用，真正的将老百姓的问题放在心上，能够替他们解决一些可以解决的问题。
五、结语：
新农合作为一项制度，它尚需完善和有力的保护；新农合作为一项政策，它的推行得成功与否牵连着八亿农民的切身利益；新农合作为一个话题，将长久地被谈论下去。
我们应该给这项政策更多的时间，希望它能不断的走下去了，在以后的某个时间，可以找到一个平衡点，真正实现“惠民”理念。
参考文献
[1]《濮阳市2009年新型农村合作医疗运行情况分析》，濮阳市新农合管理办公室，2009年
[2]隋福民等，《新型农村合作医疗制度运行现状调查与分析》，2008年6月10日
[3]《河南信阳新农合试点调查》，中国政府网，2007年7月24日
[4]《卫生部办公厅关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》，中华人民共和国卫生部，2009年6月30日
附件部分
附件1:
河南省安阳市卫生局座谈记录整理
时间：
2010年7月26日
地点：
安阳市卫生局
座谈嘉宾：
靳书记、张主任、陈科长
1，基本情况：
总人口540万，其中农业人口420万。
经济水平在河南省属一般（中等偏下）。
2,关于医改，2002年提出，2003~2004年试点，属国家第一批试点的，直到2010年，参合率达到98.83%，由于普及的原因，07年增长最快。
3，关于筹资：
到2010年，每人每年150元，其中国家60元，省级政府30元，市县级30元（市12元，县18元），农民30元。
*筹资总额:
6个多亿=420万*98.83%*150元。
*至于结余，主要是为了保障新农合政策能够有足够的资金保障，正常运转，结余的钱会补到下年的总资金内。
国家政策规定结余率要严格控制在（15%以内）。
例如：
09年筹资4.17亿，（因为是每人是20元，所以与10年差别较大）报销3.76亿元，结余0.41亿元。
结余率9.8%。
资金全部由县财政专管，专款专用。
4，关于政策：
实行“大病统筹”+“家庭账户”（每人的参合本内有30元，供平时去医院不住院看病用）。
报销比例：
乡镇75%，县级60%，市级40%。
至于家庭账户的钱可以100%的用。
5，关于政策透明度情况：
A，每次收费前，都会在村里进行各种形式的宣传，包括广播，宣传单，公告，保证农民能对政策的动态有所了解B，每个月都会在医院的公示栏中公示当月的报销情况。
C，药价会在每个医院的农合药价本上列出，在农合报销以外的药用的时候会让老百姓知道
D，各级医院设有农合办，还配有2名监管人员，负责监管病人情况，和医生的医疗行为。
6，关于政策实施过程中遇到的阻力：
A，该市还没有管理农合的专门机构，监管力度不够，目前还是卫生局的相关部门负责该市的农合管理问题。
B，关于“医疗行为”的问题，毫不回避，“过度医疗”最令人头疼，由于监管力度不够，目前还没得到有效解决。
7，领导们对一些政策的亲身体会：
A，“单病种最高限价”政策的提出很好，不过国家烈的项目太少。
B，筹资期间医院的压力过大，希望地方政府能够出力协助。
C“药品0差价”确实在一定程度上解决了“过度医疗”的问题，但是这样的话医院就没了收入来源，至少我们国家医院还不是“非盈利”机构，这方面国家该怎么弥补，还是个关乎医院生存的问题。
D，住院率有了大幅度的提高。
在安阳由2003年的不到3%涨到了2009年的9%，能够反映在一定程度上解决了百姓“看病难，看病贵”的问题，百姓敢于看病！
8，对新政策的希望：
A，扩大统筹范围，由县扩大到市，增加资金的抗风险能力。
B，出台有关新农合方面的法律，不至于在农合管理过程中“无法可依”，助长了邪风。
C，国家政策变更过快，医疗费用增长过快，有03年的10元/人，涨到现在的30元/每人。
D，国家有足够的资金保证；增加地方医疗人员的工资，稳定人心。
附件2:
开封市卫生局座谈整理
时间：
2010年8月2日
地点：
开封市卫生局
座谈嘉宾：
乔主任
城市介绍：
5县5区，总人口490万，农民380万
政策介绍：
03年9月份，一个试点县；
07年，3个试点县；
08年，全市铺开；
09年2月份，增加监管台
新农合办公室挂在“基妇科”（音译）
参合情况：
参合总人数368万8555人，参合率96.01%
宣传方式：
县级下发宣传单；开封市电视台设置了“新农合天地”（专门介绍有关新农合的政策及相关知识）
监管方面：
半年一次，有关新农合工作人员的满意度调查
资金统筹：
以县为单位，人均可支配金额为150元=中央60+省30+市12+县18+本人30
形式：
３县５区：
家庭账户＋大病统筹
升级会员 