天津市基本医疗保险规定津政令第49号.docx

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天津市基本医疗保险规定津政令第49号

天津市基本医疗保险规定【津政令第49号】

天津市基本医疗保险规定

津政令第49号

*天津市基本医疗保险规定*

　　《天津市基本医疗保险规定》已于2012年1月14日经市人民

政府第82次常务会议通过，现予公布，自2012年3月5日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　市长　黄兴国

　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年二月三日

　　　　　　　　天津市基本医疗保险规定

　　　　　　　　　　　第一章　总则

　　第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医

疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共

和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本

规定。

　　第二条基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、

可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，

根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实

行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制

度衔接转换。

　　第三条本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以

及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。

基本医疗保险包

基金中支付。

　　第十九条参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，

起付标准按照医院等级和住院次数确定。

参保人员在1个年度内

住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人

员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。

　　第二十条职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人

员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费

水平设定。

　　第二十一条基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定

执行。

职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标

准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。

　　第二十二条职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）

诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。

居民在一级

医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费

水平确定。

　　第二十三条参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、

行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院

医疗费用报销政策。

　　参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇

标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。

　　第二十四条参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗

保险基金全额支付。

对其他传染病患者给予适当照顾。

　　第二十五条市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗

保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。

市人

力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，

报市人民政府批准后执行。

　　　　　　第四章　基本医疗保险费征收与结算

　　第二十六条基本医疗保险费实行全市统一征收。

医疗保险

经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。

　　第二十七条居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列

规定分别向医疗保险经办机构办理登记：

（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托

幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；

（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象

由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由

医疗保险经办机构办理参保登记；

　　（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明

细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；

　　（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并

将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参

保登记；

　　（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到

乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。

　　第二十八条入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费

由学校、托幼机构代收代缴。

农村居民由村民委员会代收代缴。

　　第二十九条医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、

项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗

机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗

费用。

　　第三十条参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系

统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人

应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、

定点药店按月结算。

国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其

规定。

第五章　基本医疗保险服务管理

　　第三十一条医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、

安全和风险管理制度。

　　医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数

据，有关单位和个人应当及时、如实提供。

　　街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机

构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集

等工作。

　　第三十二条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以

与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。

　　第三十三条定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工

作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的

基本医疗保险管理和服务工作。

　　第三十四条定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险

药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员

提供医疗服务。

在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗

项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明

细。

　　第三十五条定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管

理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供

合理用药咨询服务。

　　第三十六条市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、

食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录

管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监

督检查。

　　基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资

源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制

定。

　　第三十七条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店

之间因履行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争

议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。

　　第三十八条市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本

医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网

络实时监控等功能。

　　医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，

应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网

结算。

　　定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门

（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。

　　定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保

险经办机构联网结算和信息实时共享。

　　第三十九条参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。

　　参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药

的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人

应当出示本人身份证明。

　　第四十条参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就

医、购药，也可以持处方到定点药店购药。

医疗机构应当为选择

到定点药店购药的参保人员提供外购处方。

　　第四十一条市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政

管理部门建立基本医疗保险诚信制度。

　　　　　　　　第六章　基本医疗保险基金

　　第四十二条基本医疗保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

　　（三）社会捐助资金；

　　（四）滞纳金；

　　（五）利息；

　　（六）其他资金。

　　第四十三条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行

活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整

取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照

3年期零存整取储蓄存款利率计息。

　　第四十四条基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基

金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。

　　基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医

疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。

　　第四十五条基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市

医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门

审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。

　　第四十六条各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的

主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监

督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。

　　定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工

作人员的教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的

医疗服务。

　　第四十七条人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗

保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基

本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；

财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法

对基本医疗保险基金进行审计监督。

　　　　　　　　　　第七章　法律责任

　　第四十八条人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守

基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。

　　市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查

机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

　　人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建

立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息

共享机制。

　　第四十九条定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗

保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取

的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险

经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人

员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资

格：

（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；

（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意

延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；

　　（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪

造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;

　　（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保

存基本医疗保险专用票据的；

　　（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施

诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；

　　（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；

　　（七）重复收费、分解收费的。

　　人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定

处罚的，应当告知同级卫生行政部门。

　　医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告

知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向

社会公布。

　　第五十条定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基

金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗

保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机

构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执

业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：

（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药

品，或者编造、变造外购处方的；

（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保

险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有

关材料的；

　　（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；

　　（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让