《乔鸿儒先生临床医案指南小儿篇》梁汝文.docx
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《乔鸿儒先生临床医案指南小儿篇》梁汝文
《乔鸿儒先生临床医案指南--小儿篇》梁汝文
前言:
吾师乔鸿儒先生,中医世家,幼承庭训,遍拜名家,医武并修。
现为山东省名中医药专家,济南市名老中医,济南市中医院主任中医师,教授,济南市“医界楷模”。
乔老师行医60余载,德高艺精,蜚声海内外;弟子众多,桃李满天下。
乔老师在传统武术方面亦有较深的造诣,武术八段,八卦掌第四代传人,全国著名武术家。
1.小儿感冒
一.临床医案:
刘某某,女,6岁,于2009年11月8日初诊。
鼻塞,打喷嚏,流涕5天。
头痛,全身酸痛,体温°C,乏力,怕风,咳嗽,有粘痰,色白,难咯,咽干,咽痛,咽喉壁红肿,有滤泡,扁桃体Ⅰ度肿大,双下颌淋巴结轻度肿大,呼吸音粗,舌红,苔薄黄,脉浮数。
中医诊断:
感冒辩证类型:
风热外感型
西医诊断:
急性上呼吸道感染
治则:
疏散风热,清热解毒,止咳化痰。
处方:
金银花12克连翘6克黄芩6克射干6克苏叶6克杏仁6克陈皮6克半夏6克枳壳6克前胡6克浙贝6克知母6克僵蚕6克桔梗6克牛蒡子6克麦冬6克芦根6克辛夷6克(包煎)甘草3克
水煎服日1剂分2-3次服用
复诊:
服药3剂后,诸症大减,体温降至°C以下,鼻塞、头痛消失,咽痛基本消失,咽干,微咳,痰少,食少,呼吸音粗,舌红,咽微红,苔薄,脉浮数。
处方:
原方减去辛夷,加焦麦芽9克,余药不变,继服3剂则愈。
方解:
金银花、连翘相须为用,清热解毒,适于一切热毒及热性病各期;“治肺不利咽喉非治也”,故用黄芩、射干、僵蚕、牛蒡子、甘草等清热解毒而利咽喉;芦根清热生津;知母、麦冬滋阴润肺利咽;陈皮、半夏、杏仁、川浙贝、前胡等止咳化痰;枳壳、桔梗宽胸理气;苏叶、辛夷解表疏风,通鼻窍;焦麦芽健脾胃,助运化。
辨证加减:
1.高热加生石膏、鱼腥草等。
2.高热惊风----酌加羚羊角粉、石决明、蝉衣等。
3.鼻塞重加苍耳子、辛夷等。
4.咽痛甚加木蝴蝶、锦灯笼、山豆根等。
5.咳嗽痰多加款冬花、紫苑等。
6.伴食积者----酌加焦神曲,焦麦芽,焦山楂或合用保和丸。
二.讨论
小儿感冒是由于感受外邪,侵袭肌表而引起的呼吸道疾病,发病率高,四季均可发病,尤其冬春两季更多。
临床以发热,恶寒,鼻塞流涕,喷嚏,咽痒,咽痛,咳嗽等为主要症状。
小儿感冒总的治疗原则以疏风解表为主。
风寒型,辛温解表;风热型,辛凉解表;外寒内热型(寒包火),解表清里;暑湿型,清暑解表;虚证感冒,扶正解表;时行感冒(流感),疏风解表,清热解毒。
小儿感冒相当于西医学的急性上呼吸道感染,病毒性咽喉炎,细菌性扁桃体炎,普通感冒,流行性感冒等疾病的范畴。
三、临床上常见的感冒类型、辨证要点及治则方药简介如下:
1.风寒外感型:
辩证要点是恶寒重,无汗,苔薄白,脉浮紧;治则要解表散寒,宣肺止咳;方用荆防败毒散加减;药物有荆芥、防风、羌活、柴胡、枳壳、桔梗、前胡、陈皮、半夏、甘草等。
2.风热外感型:
辩证要点是发热,恶风,头痛,鼻塞,或流黄涕,痰粘白或黄稠,咽痛,咽红,口渴,舌红,苔薄黄,脉浮数。
治则要辛凉解表,清热解毒;方用银翘散加减;药物有金银花、连翘、陈皮、半夏、杏仁、桔梗、僵蚕、牛蒡子、薄荷、芦根、淡豆豉、甘草等。
3.表寒里热型:
辩证要点是恶寒,无汗,口渴,尿黄,痰黄,舌苔红黄相兼,脉浮数;治则要解表清里,宣肺疏风;方用双解汤加减;药物有麻黄、桂枝、荆芥、防风、生石膏、知母、金银花、连翘、黄芩、甘草等。
4.暑湿型:
辩证要点是汗出热不解,身重倦怠,胸闷欲呕,苔黄腻,脉濡数;治则要清暑化湿解表;方用新加香薷饮加减;药物有香薷、藿香、佩兰、苍术、厚朴、黄芩、金银花、连翘等。
5.气虚外感型:
辩证要点是素体气虚,复感外邪,反复发病,一月一次或两次,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉浮;治则要益气解表;方用参苏饮加减;药物有人参、苏叶、陈皮、半夏、茯苓、葛根、枳壳、桔梗、防风、甘草等。
6.阳虚外感型:
辩证要点是反复发病,一月一次或两次,无汗肢冷,面色苍白,舌淡,苔白,脉浮大无力;治则要益气助阳,发汗解表;方用《伤寒六书》中的再造散加减;药物有人参、黄芪、制附子、桂枝、细辛、羌活、防风、芍药、甘草等。
7.阴虚外感型:
辨证要点是反复发病,阴虚津亏,感受外邪,手足心热,心烦,口干,干咳少痰,舌红少苔,脉细数;治则要滋阴解表清热;方用加减葳蕤汤;药物有玉竹、白薇、沙参、麦冬、淡豆豉、天花粉、陈皮、枳壳、甘草等。
8.时行感冒(流感):
全身症状较重,高热为主,传变较快,舌红,苔黄,脉数有力是其辩证要点;治则清热解毒为主,辅以对症治疗;方用乔老自拟的银翘解毒汤加减;药物有金银花、连翘、黄芩、板蓝根、生石膏、知母、赤芍、丹皮、陈皮、桔梗、浙贝、僵蚕、牛蒡子、甘草等。
四.小儿感冒的预防知识:
1.平时室内常通风,适当运动,增强体质,提高免疫力。
2.平时多饮水,少食肉食,辛辣,腥燥,生冷食物。
3.流行期间,注意休息,御寒保暖,少到人多的公共场所,避免传染。
4.流行期间,可以用食醋熏蒸房间,3—5ML/立方米,预防感冒。
5.流行期间,可服用金银花,野菊花,板蓝根等清热解毒之品。
6.小儿推拿对于增强体质或治疗感冒有很好的疗效,尤其对于3岁以下的婴幼儿效果更佳。
如清肺经、补脾经,补肾经,清胃经,清大肠,运内八卦,揉膻中,揉中脘,摩腹,捏脊等手法具有很好的治疗和预防作用。
2.小儿咳嗽
一.临床医案
胡XX,男,5岁,于2010年3月29日初诊。
咳嗽6天。
有痰,粘稠,色微黄,不易咯出(小儿不会吐痰),鼻塞流涕,头痛,有汗,怕风,口渴,体温°C,咽干痒,咽痛,咽部红肿,扁桃体Ⅰ度肿大,舌红,苔薄黄,脉浮数,呼吸音粗,无干湿性罗音。
血象中WBC:
12000个/毫升;X片示:
双侧肺纹理增粗紊乱。
中医诊断:
咳嗽辩证类型:
风热袭肺型
西医诊断:
急性支气管炎
治则:
疏风清肺止咳化痰
方用:
桑菊饮加味
处方:
桑叶6克菊花6克陈皮6克半夏6克桔梗6克川贝6克杏仁6克炙杷叶6克僵蚕6克牛蒡子6克芦根12克青果6克金银花12克连翘6克苍耳子6克甘草3克水煎服3剂
方解:
桑叶、菊花,辛凉解表;陈皮、半夏、川贝止咳化痰;桔梗开胸利气、利咽;杏仁、炙枇杷叶化痰降气;金银花、连翘清热解毒;僵蚕、牛蒡子、甘草解毒利咽;芦根清热生津,润燥止咳。
复诊:
于2009年4月1日复诊,咳嗽减轻,痰少,粘稠,色白,口渴,咽干痒,不痛了,舌红,苔薄黄,脉浮数,呼吸音粗。
处方:
原方减去苍耳子;加天花粉6克,麦门冬6克,余同前方,继服3剂痊愈。
二.讨论
小儿咳嗽是儿科疾病中最常见的症状之一,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,二者常同时存在,故咳嗽并称。
咳嗽四季发病,尤其冬春季节多发,婴幼儿发病率高,久治不愈,易传它病。
相当于西医学的上呼吸道感染,急慢性气管炎,支气管扩张,肺炎等以咳嗽为主要症状的疾病。
小儿咳嗽主要由于感受外邪或脏腑功能失调,内伤及肺,导致气道不宣,肺气上逆而形成的。
其病位在肺脾两脏,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,《幼幼集成-咳嗽证治》云:
“因痰而嗽者,痰为重,主治在脾;因咳而动痰者,咳为重,主治在肺”。
(一)小儿咳嗽的病因有以下几种:
1.感受外邪:
风邪为百病之首,多挟它邪而病,风邪致病,首犯肺卫,壅阻气道,气机不宣,肺气上逆则咳嗽。
《河间六书》谓:
“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽”;张景岳补充曰:
“六气皆令人咳,风寒为主”。
2.脾胃虚弱,痰浊内生:
“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,小儿脾胃薄弱,运化失常,酿为痰浊,上贮于肺,壅阻气道,气机不宣,肺气上逆则咳嗽。
3.禀赋不足,气阴两虚:
《素问》曰“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
素体虚弱的小儿,若外感咳嗽经久不愈,耗气伤阴,则出现气虚证或阳虚证或阴虚证等内伤咳嗽。
4.内热体质,灼液为痰:
小儿肝气亢盛,木火上炎,或心经蕴热,日久化热,炼液为痰,阻碍肺气肃降,气机不宣,肺气上逆亦咳嗽。
(二)小儿咳嗽的治疗原则:
首先须分清邪正虚实。
外感咳嗽多邪实,病在肺,应祛邪利肺;内伤咳嗽多正虚邪实,病在脾肺,宜扶正补虚,祛邪止咳。
三.小儿咳嗽的临床常见类型:
(一)外感咳嗽
1.风寒犯肺型:
咳嗽频作,痰少稀白,鼻塞流涕,咽痒,恶寒,无汗,头痛,发热或不热,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
治则:
疏风散寒,宣肺止咳;方用止嗽散加味;药物有陈皮,半夏,枳壳,桔梗,紫苑,百部,前胡,杏仁,川贝,僵蚕,牛蒡子,甘草等。
2.风热袭肺型:
咳嗽不爽或咳声重浊,痰粘稠,色黄,难咯,鼻流浊涕,口渴,咽痛,发热,微汗出,怕风,舌红,苔薄黄,脉浮数。
治则:
疏散风热,宣肺止咳;方用桑菊饮加减;药物有桑叶,菊花,陈皮,半夏,枳壳,杏仁,川贝,芦根,薄荷,连翘,黄芩,射干,牛蒡子,甘草等。
3.温燥伤肺型:
乃燥邪与风热并见,干咳,连声作呛,咽痒,咽痛,口干鼻燥,痰少而粘,不易咯出,或痰中带有血丝,舌红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
治则:
疏风清肺,润燥止咳;方用桑杏汤加味;药物有桑叶,杏仁,贝母,知母,沙参,麦冬,栀子,淡豆豉,甘草等。
4.凉燥伤肺型:
乃燥证与风寒并存,干咳少痰或无痰,恶寒发热,头痛,无汗,口鼻干燥,咽干咽痒,苔薄白而干,脉浮;治则:
疏风散寒,润燥止咳;方用杏苏散加味;药物有杏仁,苏叶,陈皮,半夏,茯苓,枳壳,桔梗,前胡,贝母,僵蚕,甘草等。
(二).内伤咳嗽
1.痰湿咳嗽:
咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,粘腻或稠厚,色白,早晨或食后痰多咳甚,进食油腻食物加重,胸闷,痞满,恶心,食少,舌苔厚腻,脉濡滑。
治则:
健脾燥湿,化痰止咳;方用二陈汤合三子养亲汤加减;药物有陈皮,半夏,茯苓,苏子,白芥子,莱菔子,枳壳,杏仁,苍术,焦三仙等。
2.痰热郁肺:
咳嗽气促,喉中有痰鸣,痰多,质粘稠色黄,难咯,胸胁胀满,咳时胸痛,面赤,口干欲饮,舌红,苔黄腻,脉滑数;治则:
清泄肺热,化痰止咳;方用清金化痰汤或桑白皮汤加减;药物有桑白皮,黄芩,射干,贝母,瓜蒌,橘红,枳壳,鱼腥草,金银花,连翘,甘草等。
3.肝火犯肺:
小儿多内热,郁久化火,阵发性呛咳,咳时面赤,咽干,痰滞咽喉处,咯之不出,量少质粘,胸胁胀痛,口干口苦,随情绪波动而增减,舌苔薄黄,脉象弦滑。
治则:
平肝清肺,化痰止咳;方用黛蛤散合泻肺汤加味;药物有桑白皮,地骨皮,知母,贝母,瓜蒌,陈皮,桔梗,青黛,海蛤壳,天花粉,僵蚕,甘草等。
4.气虚咳嗽:
咳嗽反复发作,缠绵不愈,以清晨为主,痰白清稀,面色苍白,畏寒自汗,语声低微,气短,食少,纳差,舌胖大,质淡,脉细。
治则:
健脾益气,化痰止咳;方用人参五味子汤或参苏饮加味;药物有人参(党参),白术,茯苓,陈皮,半夏,桂枝,白芍,桔梗,五味子,甘草等。
5.阴虚咳嗽:
干咳无痰,或痰少而粘,不易咯出,口干,咽干咽痒,声音嘶哑,午后潮热,手足心热,盗汗,舌红,苔少或花剥苔,脉细数。
治则:
滋阴润肺止咳;方用沙参麦门冬汤加味;药物有沙参,麦门冬,玉竹,石斛,天花粉,生地,玄参,知母,贝母,甘草等。
四.预防知识
1.室内常通风,适当运动,增强体质,提高免疫力。
2.平时多饮水,少食肉食,辛辣,腥燥,生冷食物。
3.气候变化时,御寒保暖,少到人多的公共场所,避免感冒而诱发咳嗽。
4.小儿推拿治疗咳嗽有很好的疗效,尤其对于3岁以下的小儿效果更佳。
如补脾经,清胃经,清肝经,清肺经,运八卦,揉掌小横纹,揉天突,揉肺腧等。
3.小儿急性咽喉肿痛
一.临床医案举例:
王XX,男,6岁,于2009年9月25日初诊。
咽痛,发热5天。
5天前,患儿突然精神不振,怕冷,咽喉疼痛,家长测其体温°C,随后口服欧意、泰诺林等药物2天,体温不降,不欲饮食。
在XX医院输液3天,效果不明显,经人介绍求助乔老中医治疗。
现在患儿咽痛,发热°C,怕冷,干咳少痰,口渴,尿赤,大便干,淋巴结肿大,压痛(++),扁桃体Ⅲ°肿大,红肿充血,咽喉壁伴有滤泡、脓点,舌红,苔黄厚,脉滑数。
中医诊断:
咽喉肿痛辩证类型:
实热型
西医诊断:
急性扁桃体炎
治则:
清热解毒利咽消肿
处方:
金银花10克连翘6克黄芩6克板蓝根6克荆芥6克生地6克玄参6克麦冬6克
浙贝6克瓜蒌6克僵蚕6克牛蒡子6克薄荷6克生石膏20克甘草2克
水煎服日一剂3剂
复诊:
服用3剂后于9月28日复诊,咽喉疼痛减轻,体温降至
38°C以下,干咳少痰,口渴,尿黄,大便可,淋巴结轻度肿大,压痛(+),扁桃体Ⅰ°肿大,咽喉壁脓点消失,舌红,苔黄,脉数。
处方:
金银花10克连翘6克黄芩6克天花粉6克荆芥6克生地6克玄参6克麦冬6克
浙贝6克陈皮6克僵蚕6克牛蒡子6克薄荷6克甘草2克
水煎服3剂
注:
半年后患儿又因“急性胃肠炎”来诊。
家长告知:
上次共服6服药,咽喉肿痛症状全部消失,并且半年来未发病,非常高兴。
二.讨论:
小儿急性咽喉肿痛亦称乳蛾、喉痹等,以咽喉肿痛,发热,扁桃体红肿肥大伴脓点或假膜生成,咽喉壁滤泡丛生为特征。
甚者,声音嘶哑,喉中痰鸣,犬吠样咳嗽,吸气样呼吸困难,容易窒息或死亡,属急重症。
本病相当于西医学的急性扁桃体炎,急性咽炎,急性喉炎,急性会厌炎,慢性咽炎急性期,上呼吸道感染等病范畴。
中医认为主要由于风热侵袭,或肺胃郁热,或虚火上炎等邪毒上犯咽喉,脉络痹阻,热盛肉腐,聚毒为病。
西医学认为90%以上的是感染病毒所致,感染后期多合并细菌侵犯。
三.临床类型:
1.风热型:
咽喉红肿疼痛,发热恶寒,头痛,咳嗽,舌红,苔薄黄,脉浮数。
治以疏散风热,解毒利咽;方用银翘散加味;药物有金银花、连翘、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、牛蒡子、淡豆豉、甘草等。
2.实热型:
咽喉肿痛,高热不退,口渴引饮,口臭,口舌生疮,小便黄赤,大便秘结,舌红,苔黄厚,脉滑数。
治以清热解毒,消肿散结;方用乔老自拟玉壶汤加减治疗;方用金银花、连翘、黄芩、板蓝根、荆芥、生地、玄参、麦冬、瓜蒌、僵蚕、牛子、甘草等。
3.虚火上炎型:
咽部隐痛,反复发作,潮热颧红,口渴不欲饮水,乏力,头晕,食差,舌淡红,苔少,脉细数。
治以滋阴清热,凉血消肿;方用增液汤合沙参麦门冬汤加减;药物有生地、元参、沙参、麦冬、天花粉、栀子、玉竹、石斛、僵蚕、甘草等。
四.康复预防
1.适当运动,增强体质,提高免疫力和抗病能力。
2.平时多饮水,少食肉食,辛辣,腥燥,生冷食物。
3.轻微症状者,可服用金银花,野菊花,板蓝根等解毒利咽之品。
4.对于3岁以下的婴幼儿,小儿推拿治疗急慢性咽喉炎有一定的效果。
如清肝经,清肺经,清胃经,清大肠,清天河水,退六腑,运内八卦等手法;并可配合三棱针点刺少商或商阳穴。
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