养老机构标准化管理规范表式.docx
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养老机构标准化管理规范表式
养老机构标准化管理规范表式
查房日期
查房区域
参加人员
查房情形记录
行政值班记录表
日间值班时刻:
月日至月日
1、夜间行政值班交班记录(晨间交班会):
2、落实夜间值班(晨间交班会)反映情形:
3、院部工作:
行政总值班:
夜间值班时刻:
月日至月日
1、日间行政值班交班记录:
2、落实日间值班反映情形:
3、设备运行检查:
4、巡视记录
5、各生活区夜班情形记录:
6、其它情形记录:
行政总值班:
注:
1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容,并做好行政值班交班工作;工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。
2.遇重大情形,请附页讲明。
会议、学习和活动记录
时刻
地点
主持人
主题
记录人
参加人员
内容记录:
意见反馈表
编号:
反馈表送达人
送达时刻
年月日
所提意见或建议:
针对意见和建议采取的措施:
院长签名:
___________执行部门
反馈表接收人意见:
签名
日期
老人中意度测评表
测评内容
中意
(3)
较中意
(2)
不中意
(1)
讲不出
(0)
1.您对接待人员的服务态度中意吗?
2.您对工作人员的外表仪容中意吗
3.您对护理人员的服务态度中意吗?
4.您对护理人员的操作水平中意吗?
5.您对医疗服务中意吗?
6.您对现在的饮食中意吗?
7.您对本院为您提供的居住环境中意吗?
8.对本院为您提供的生活物品中意吗?
9.对本院为您提供的各项文化娱乐活动中意吗?
10.您对同意服务的知情程度中意吗?
总计:
您的其他意见和建议:
职员登记表
姓名
性不
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现任何岗位
家庭地址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
要紧
成员
姓名
关系
工作单位
工
作
经
历
受过何种专业培训
受过何种奖励
备注
填表人签名年月日
职员名册
序号
姓名
性不
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
职工考勤表
序号
姓名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注:
如有缺勤(调休、病假、事假、婚假等)或迟到、早退需在考勤讲明上注明
讲明:
年度职工体检登记单
序号
姓名
性不
体检结论
备注
培训打算
序号
申请部门
培训内容
培训时刻安排
参加培训人员
培训方式
培训部门
培训教师
院长意见:
职员培训档案卡
姓名
性不
出生年月
文化程度
专业
入院时刻
岗位职务
职称
现专业
工作年限
岗前培训单位
岗前培训日期
岗前培训结果
培训日期
培训内容
培训
方式
培训单位
考核方式及成绩
备注
年度职员培训登记表
姓名
性不
培训日期
培训内容
培训单位
成绩
捐赠和领用款物登记
年度:
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠单位
同意人
去向
领用人
批准人
经手人
老人入住登记表
姓名
性不
出生年月
退休金及收入
政治面貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
入住缘故要求
体检及家访意见
经办人签名:
日期:
护理级不初定
专护□一级□二级□三级□
院长意见
院长签名:
日期:
备注:
入院调访表
一、老人差不多信息
姓名
性不
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
经济来源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □能读写 最高学历( )
户口地址
区 路/(村) 弄 号 室
现居住地址
区 路/(村) 弄 号 室
情形
姓名
与老人关系
邮政编码
电话
手机
联系地址
二、老人自理情形
进食
洗澡
修饰
穿衣
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
排泄
移动行走
认知能力
情感行为
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
视觉能力
听力
其他专门情形讲明
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
差不多自理 □
轻度专门 □
中度专门 □
重度专门 □
三、专门服务需求申请
服务项目内容
需要频率讲明
四、调访表差不多信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结论
该老人初步符合入院条件,可作体验
□是 □否
调访者签名 (盖章)
附:
老人身份证复印件
体检通知单
体检通知单
__________同志:
您好
您自愿申请入住______________________,现经我院讨论同意,请近期去医院体检,体检后带齐所有化验单送往我院。
体检项目:
1、肝功能+HbsAg如HbsAg阳性加验二对半
2、血脂全套3、血,尿,粪常规
4、血糖5、心电图
6、胸透7、脑CT
8、骨密度9、体检表
______________________(单位盖章)
入院告知单
老人姓名:
______年龄:
________性不:
________邮编:
_____________
患有何种疾病(入院体检结果):
尊敬的老人家及其家属:
第一向老人家及家属表示烈火的欢迎,期望在今后的生活里,在大伙儿的支持和配合下,我们的服务能够得到老人家及家属的中意!
老人家入住我院以后,随着年龄的增加,老年人各个脏器组织及各项生理功能逐步减退,对疾病的易感性增加。
因此,常引起各种其他疾病。
同时,老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。
为此,本院对每一位住院老人加大基础护理、心理护理及防治疾病。
然而,住院期间,常因老人躯体内在因素,显现了疾病突发、疾病变化或显现疾病意外情形,期望家属予以明白得并主动配合诊治。
如:
突发心、脑血管疾病,致“猝死”;
由于躯体内在因素,肢体乏力容易导致跌倒,造成“骨折”或其他意外情形;
体弱多病,长期卧床的老人,虽尽力精心护理,也难免显现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等);
由于身心疾病,老人行为不能自控,为了老人自己和他人的利益,对老人实行安全爱护措施,期望予以明白得和配合;
老人住院期间,发生疾病变化,需转医院治疗时,由我院有关业务部门按照老人疾病缓、急程度,通知亲属,并及时转院,病情紧急时先转院后通知,亲属接到通知后,应及时赶到,需陪护的,护理费由亲属承担。
未经医院许可,不得私自出院。
老年人疾病晚期,需在医院内过渡临终处理。
鉴于老人入住我院之后可能显现的状况,特此提早向老人家及家属告知,感谢大伙儿的配合!
以上所提及的内容家属知晓后表示明白得和配合的请在下方签字。
本告知单一式两份,家属与院方各执一份。
我情愿托付___________________院照管_________老人!
老人家属签名:
签名者与老人的关系:
(单位盖章)
年月日
入院健康档案(首页)
部门 室号 床号 入院日期
姓名 性不 出生年月 民族
籍贯 过去职业 护理等级
家庭地址 供病史者
主诉:
现病史:
既往史:
(曾患疾病、既往体质)
体格检查:
体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压
一样情形(1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情形、神经反
射情形)
实验室检查:
初步诊断:
诊疗打算:
医师签名年月日
入住老人七天后全面观看评估表
姓名 性不 年龄 床号 入院日期
综合评估
自我照管能力:
定向识不能力:
抑郁/焦虑心境:
激惹行为:
退缩行为:
老人专门需求
护理等级评估小组意见
护理等级评估小组成员签名:
日期:
院长意见
院长签名:
日期
老人或家
属意
见
签名日期:
注:
本表同时作为老人入住协议书的附件部分
老人转院记录
序号
室号
姓名
年龄
性不
转院
日期
诊断
转回
日期
转往
医院
临时医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时刻
医嘱
医嘱者
签名
执行时刻
执行者
签名
金额
月
日
时
月
日
时
本表仅供有内设医疗机构的单位使用
长期医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时刻
医嘱
医嘱者
签名
执行者
签名
停止时刻
医嘱者
签名
执行者签名
金额
月
日
时
月
日
时
本表仅供有内设医疗机构的单位使用
老人请假离院叮嘱(院方联)
尊敬的老人家和您的家属:
鉴于您目前的健康状况,在您请假离院期间,请遵照以下叮嘱:
祝您健康愉快