慢性腹痛基层诊疗指南完整版.docx

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慢性腹痛基层诊疗指南完整版

2019慢性腹痛基层诊疗指南（完整版）

一、概述

（一）定义与分类

英语"疼痛"（pain）一词来源于拉丁文"poena"，原意是"刑罚"。

刑罚通常都伴随一定程度的痛苦体验，故以喻痛觉。

国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"[1]。

该定义强调了疼痛是一种主观体验，其发生机制具有一定的复杂性，当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1,2]。

腹痛（abdominalpain）是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床常见的一种症状。

根据发病缓急和病程长短，一般将其分为急性腹痛（acuteabdominalpain）和慢性腹痛（chronicabdominalpain）[2]。

急性和慢性腹痛没有截然的时间分界线，但在临床实践中，一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛[3]。

急性和慢性腹痛的病因构成和诊疗原则差异较大，急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症，而慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗[2,3]。

慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。

多数慢性腹痛患者尽管接受了详细的诊断评估，仍然无法找到器质性病因[2,3,4,5]。

近年来研究发现，非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关，例如肠易激综合征（irratablebowelsyndrome,IBS）和功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）；此外，还有一大类慢性腹痛患者，不符合按照腹部脏器进行归类的特定功能性胃肠病诊断标准，被称为"中枢介导的腹痛综合征"（centrallymediatedabdominalpainsyndrome,CAPS）。

CAPS以往又被称为"慢性特发性腹痛"或"功能性腹痛综合征"（functionalabdominalpainsyndrome,FAPS），以强调其症状不能用结构或代谢异常来解释[2]。

进一步研究发现，功能性疾病导致的慢性腹痛往往有很强的中枢因素参与，腹痛与脑边缘系统和疼痛下行调节障碍密切相关[2,5]。

因此，2016年发表的《罗马Ⅳ功能性胃肠病》将FAPS更名为CAPS，反映出对发病机制新的理解[1]。

按照功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，CAPS被定义为一种与生理事件（进食、排便、月经等）无关的腹部疼痛，患者症状至少持续6个月，疼痛持续，或近乎持续，或至少频繁发作，伴随一定程度的日常活动能力减退[2,5]。

（二）流行病学

慢性腹痛代表了一大类病因众多的临床症候群，不同调查的评判标准不一。

尚不清楚慢性腹痛的确切流行情况，但该症状无疑很常见，各级医疗机构均可见到。

功能性胃肠病是慢性腹痛最常见的病因，如FD、IBS及CAPS等[2,3,5,6,7,8,9]。

调查显示，慢性腹痛每年发病率约为2.29%，约四分之一的成年人曾经历过该症状[5,6,7]。

在不同地区、民族的人群中，其发病情况并无太大差异[8,9,10,11,12,13]。

加拿大的一项研究表明，该国CAPS的患病率为0.5%[10]。

我国一项问卷调查发现，18岁以下青少年儿童功能性腹痛的患病率为13.25%[13]。

世界范围内成人CAPS患病率为0.5%~2.1%，女性是男性的1.5~2.0倍，发病高峰年龄是35~44岁[8,9,10]。

慢性腹痛常见，而且造成可观的社会经济损失和医疗资源消耗。

美国一项基于家庭人口的调查表明，慢性腹痛患病率约为2.2%，每例患者平均误工11.8d/年，有11.2%的患者因此无法正常工作，误工损失是普通人群的3倍[9]。

慢性腹痛的诊治常有不同程度的困难。

据统计，80%的慢性腹痛患者有就医经历，约半数患者每年就诊1~3次[14]。

尽管接受了大量检查，多数慢性腹痛患者未能发现器质性病因，其典型代表就是CAPS。

一项超过7年的随访研究发现，CAPS患者平均就诊5.7次，进行内镜或影像检查6.4次，接受手术治疗2.7次（主要是子宫切除和腹腔镜探查）[15]。

二、病因和发病机制

（一）危险因素

引起慢性腹痛的各类器质性疾病如消化性溃疡、胃癌、胆石症、慢性胰腺炎、结直肠癌、缺血性肠病、炎症性肠病等，具有各自的危险因素，但多和饮食不当、嗜好烟酒和不良生活习惯有关。

研究发现，幼年心理事件及成年后心理社会应激是引起慢性腹痛的高危因素[11,12]。

心理异常可以和器质性疾病合并存在。

焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、药物滥用、躯体化障碍等心理疾病与慢性腹痛的重叠度较高，提示临床应重视这类人群[11,12,13,14,15]。

（二）发病机制和病理生理

如前文所述，疼痛是一种主观感觉和情感体验。

大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成疼痛感知。

因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：

感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）[4,16,17,18]。

1．感觉传入单元：

（1）痛觉感受器：

腹腔存在多种类型的痛觉感受器，可感应化学或机械性刺激因素，包括炎症、缺血、压迫、牵拉、收缩等。

（2）疼痛传导神经：

腹痛的传入神经纤维有2种：

①A纤维，有髓鞘，直径3~4μm，具有快速传导性能，负责传导腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层的痛觉（躯体感觉）；②C纤维，无髓鞘，直径较细，0.3~3μm，传导速度较慢，负责传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（内脏感觉）。

这两种传入神经纤维的终端均与痛觉受体相连，并参与交感神经链。

（3）腹痛神经通路：

在腹部器官和大脑皮层之间，腹痛信号传导通路上的神经元有3个层次：

①Ⅰ级神经元的传导从腹部器官到脊髓；②Ⅱ级神经元连接脊髓和脑干；③Ⅲ级神经元连接脑干和皮层。

同时，人体还存在疼痛下行抑制系统，对上传的疼痛信号起负性抑制作用。

该系统主要起源于脑干特定区域的5-羟色胺能细胞、蓝斑内的去甲肾上腺素能神经元以及延髓阿片能神经元等，通过调控脊髓（背索）的兴奋性，控制感觉信号上行传导的程度，又被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffusenoxiousinhibitorycontrols,DNIC）（图1）[19]。

部分慢性疼痛患者DNIC存在障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被"放大"[1]。

2．中枢调节单元和动机单元：

虽然慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素（例如慢性肠炎、术后肠粘连等），但多数患者的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制。

慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失调。

长期慢性疼痛甚至可伴有大脑结构改变，这方面的研究主要来自IBS。

例如，在女性IBS患者中观察到大脑躯体感觉皮层的厚度增加，而涉及疼痛处理的岛叶皮层和前扣带回皮层的厚度变薄；另外，IBS患者的脑灰质体积广泛减小，包括岛叶皮层、杏仁核、扣带回和脑干区域，可能与幼年期的心理创伤有关[2,4,16,18]。

中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是慢性疼痛领域最重要的研究进展，有助于理解无法用器质性疾病解释的顽固性慢性腹痛[2,7,8]。

三、诊断、评估与转诊

慢性腹痛是常见症状，通过病史、查体及辅助检查首先排除器质性疾病是临床通行的做法。

由于医学技术的进步，通过辅助检查发现器质性疾病的能力不断增强。

然而，多数慢性腹痛患者并非由器质性疾病导致，不加选择地实施大量检查不仅违背卫生经济学原则，同时也并不符合患者的最佳利益，甚至带来医源性损害[2,3,4,5,15]。

因此，对于患者而言，为明确慢性腹痛的病因应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，特别是合并器质性疾病的风险，包括年龄、报警征象、合并症等。

（一）诊断

若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。

（二）评估

从解剖学和生理学的角度可将腹痛分为3种基本类型：

①内脏性腹痛；②体神经性腹痛；③牵涉痛。

这样的分型有助于分析腹痛症状以及鉴别诊断。

慢性腹痛病因复杂多样，功能性和器质性疾病可以合并存在，急性和慢性腹痛病因也可相互重叠，从而增加了评估难度。

临床评估的目的不仅是为了搜集诊断信息，更是建立良好医患关系的前提。

高质量的医患交流本身就有治疗作用，这一点对于慢性腹痛患者尤为重要[17,18]。

医生必须尊重患者的体验，注意共情，在患者叙述病情时主动倾听，避免不恰当地打断患者[2,17,19]。

1．病史：

（1）病史是诊断及评估慢性腹痛的基础。

通过详细询问病史，全面了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于判断慢性腹痛的病因极有帮助[19,20,21]。

如前文所述，急性和慢性腹痛之间并无明确的分界线。

部分急性腹痛可在急性发作后转为慢性。

例如急性阑尾炎穿孔后可形成右下腹脓肿、腹主动脉夹层度过急性期后可引起缺血性肠病。

慢性腹痛也可能发生急性改变，往往提示病情有新的变化，例如消化性溃疡造成穿孔、克罗恩病并发肠瘘、结直肠癌引起肠梗阻等。

（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。

慢性腹痛可见于不同年龄段的所有人群，但不同人群的病因有所不同。

例如，慢性腹痛是学龄儿童和青少年最常见的疾病，其患病率从0.5%到19.0%不等，病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主[3,9]；青壮年则好发消化性溃疡、IBS、消化不良等；老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等；女性患者还应注意妇科疾病；糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致；长期酗酒易导致慢性胰腺炎；吸烟是缺血性肠病的危险因素。

（3）详细询问腹痛特点及伴随症状十分重要，须特别了解腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。

例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现；餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡；排便前下腹痛，便后减轻，常提示为结直肠疾病，如IBS、结直肠癌、炎症性肠病等；与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病；性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症；下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。

（4）应重点了解患者有无报警征象（alarmsigns），包括：

年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等[2]。

伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病[2,4]。

对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如IBS）的可能性较高[2,4,21]。

无论器质性疾病还是功能性疾病，慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化症状等心理疾患的比例甚高，临床应加以关注，必要时应给予心理评估[11,12]。

对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用。

不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1[3,21]。

反之，功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。

为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。

慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。

2．体格检查：

慢性腹痛患者常无腹部异常体征，但体格检查具有重要意义，不可或缺。

（1）首先要关注生命体征，生命体征不稳定的患者需要紧急处理。

例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。

（2）细致体格检查有助于诊断某些器质性疾病（例如腹壁病变、肠梗阻等），还可发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。

2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为"慢性腹壁痛"（chronica