慢性腹痛基层诊疗指南完整版.docx

1、慢性腹痛基层诊疗指南完整版2019慢性腹痛基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义与分类英语疼痛（pain）一词来源于拉丁文poena，原意是刑罚。刑罚通常都伴随一定程度的痛苦体验，故以喻痛觉。国际疼痛研究协会将疼痛定义为一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关1。该定义强调了疼痛是一种主观体验，其发生机制具有一定的复杂性，当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件1,2。腹痛（abdominal pain）是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床常见的一种症状。根据发病缓急和病程长短，一般将其分为急性腹痛（acute abdominalpain）

2、和慢性腹痛（chronic abdominal pain）2。急性和慢性腹痛没有截然的时间分界线，但在临床实践中，一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛3。急性和慢性腹痛的病因构成和诊疗原则差异较大，急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症，而慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗2,3。慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。多数慢性腹痛患者尽管接受了详细的诊断评估，仍然无法找到器质性病因2,3,4,5。近年来研究发现，非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关，例如肠易激综合征（irratable bowel synd

3、rome, IBS）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）；此外，还有一大类慢性腹痛患者，不符合按照腹部脏器进行归类的特定功能性胃肠病诊断标准，被称为中枢介导的腹痛综合征（centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS）。CAPS以往又被称为慢性特发性腹痛或功能性腹痛综合征（functional abdominal pain syndrome, FAPS），以强调其症状不能用结构或代谢异常来解释2。进一步研究发现，功能性疾病导致的慢性腹痛往往有很强的中枢因素参与，腹痛与脑边缘系统和疼痛下行调节障碍密切相关2,5。因

4、此，2016年发表的罗马功能性胃肠病将FAPS更名为CAPS，反映出对发病机制新的理解1。按照功能性胃肠病罗马诊断标准，CAPS被定义为一种与生理事件（进食、排便、月经等）无关的腹部疼痛，患者症状至少持续6个月，疼痛持续，或近乎持续，或至少频繁发作，伴随一定程度的日常活动能力减退2,5。（二）流行病学慢性腹痛代表了一大类病因众多的临床症候群，不同调查的评判标准不一。尚不清楚慢性腹痛的确切流行情况，但该症状无疑很常见，各级医疗机构均可见到。功能性胃肠病是慢性腹痛最常见的病因，如FD、IBS及CAPS等2,3,5,6,7,8,9。调查显示，慢性腹痛每年发病率约为2.29%，约四分之一的成年人曾经历

5、过该症状5,6,7。在不同地区、民族的人群中，其发病情况并无太大差异8,9,10,11,12,13。加拿大的一项研究表明，该国CAPS的患病率为0.5%10。我国一项问卷调查发现，18岁以下青少年儿童功能性腹痛的患病率为13.25%13。世界范围内成人CAPS患病率为0.5%2.1%，女性是男性的1.52.0倍，发病高峰年龄是3544岁8,9,10。慢性腹痛常见，而且造成可观的社会经济损失和医疗资源消耗。美国一项基于家庭人口的调查表明，慢性腹痛患病率约为2.2%，每例患者平均误工11.8 d/年，有11.2%的患者因此无法正常工作，误工损失是普通人群的3倍9。慢性腹痛的诊治常有不同程度的困难。

6、据统计，80%的慢性腹痛患者有就医经历，约半数患者每年就诊13次14。尽管接受了大量检查，多数慢性腹痛患者未能发现器质性病因，其典型代表就是CAPS。一项超过7年的随访研究发现，CAPS患者平均就诊5.7次，进行内镜或影像检查6.4次，接受手术治疗2.7次（主要是子宫切除和腹腔镜探查）15。二、病因和发病机制（一）危险因素引起慢性腹痛的各类器质性疾病如消化性溃疡、胃癌、胆石症、慢性胰腺炎、结直肠癌、缺血性肠病、炎症性肠病等，具有各自的危险因素，但多和饮食不当、嗜好烟酒和不良生活习惯有关。研究发现，幼年心理事件及成年后心理社会应激是引起慢性腹痛的高危因素11,12。心理异常可以和器质性疾病合并存

7、在。焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、药物滥用、躯体化障碍等心理疾病与慢性腹痛的重叠度较高，提示临床应重视这类人群11,12,13,14,15。（二）发病机制和病理生理如前文所述，疼痛是一种主观感觉和情感体验。大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成疼痛感知。因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）4,16,17,18。1感觉传入单元：（1）痛觉感受器：腹腔存在多种类型的痛觉感受器，可感应化学或机械性刺激因素，包括炎症、缺血、压迫、牵拉、收缩等。（2）疼痛传导神经：腹痛的传入神经纤维有2种：A

8、纤维，有髓鞘，直径34 m，具有快速传导性能，负责传导腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层的痛觉（躯体感觉）；C纤维，无髓鞘，直径较细，0.33 m，传导速度较慢，负责传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（内脏感觉）。这两种传入神经纤维的终端均与痛觉受体相连，并参与交感神经链。（3）腹痛神经通路：在腹部器官和大脑皮层之间，腹痛信号传导通路上的神经元有3个层次：级神经元的传导从腹部器官到脊髓；级神经元连接脊髓和脑干；级神经元连接脑干和皮层。同时，人体还存在疼痛下行抑制系统，对上传的疼痛信号起负性抑制作用。该系统主要起源于脑干特定区域的5-羟色胺能细胞、蓝斑内的去甲肾上腺素能神经元以及延髓阿片能神经元等，通过调控脊髓

9、（背索）的兴奋性，控制感觉信号上行传导的程度，又被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffuse noxious inhibitory controls,DNIC）（图1）19。部分慢性疼痛患者DNIC存在障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被放大1。2中枢调节单元和动机单元：虽然慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素（例如慢性肠炎、术后肠粘连等），但多数患者的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制。慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失调。长期慢性疼痛甚至可伴有大脑结构改变，这方面的研究主要来自IBS。例如，在女性

10、IBS患者中观察到大脑躯体感觉皮层的厚度增加，而涉及疼痛处理的岛叶皮层和前扣带回皮层的厚度变薄；另外，IBS患者的脑灰质体积广泛减小，包括岛叶皮层、杏仁核、扣带回和脑干区域，可能与幼年期的心理创伤有关2,4,16,18。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是慢性疼痛领域最重要的研究进展，有助于理解无法用器质性疾病解释的顽固性慢性腹痛2,7,8。三、诊断、评估与转诊慢性腹痛是常见症状，通过病史、查体及辅助检查首先排除器质性疾病是临床通行的做法。由于医学技术的进步，通过辅助检查发现器质性疾病的能力不断增强。然而，多数慢性腹痛患者并非由器质性疾病导致，不加选择地实施大量检查不仅违背卫生经济学原则，同时也并

11、不符合患者的最佳利益，甚至带来医源性损害2,3,4,5,15。因此，对于患者而言，为明确慢性腹痛的病因应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，特别是合并器质性疾病的风险，包括年龄、报警征象、合并症等。（一）诊断若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。（二）评估从解剖学和生理学的角度可将腹痛分为3种基本类型：内脏性腹痛；体神经性腹痛；牵涉痛。这样的分型有助于分析腹痛症状以及鉴别诊断。慢性腹痛病因复杂多样，功能性和器质性疾病可以合并存在，急性和慢性腹痛病因也可相互重叠，从而增加了评估难度。临床评估的目的不仅是为了搜集诊断信息，更是建

12、立良好医患关系的前提。高质量的医患交流本身就有治疗作用，这一点对于慢性腹痛患者尤为重要17,18。医生必须尊重患者的体验，注意共情，在患者叙述病情时主动倾听，避免不恰当地打断患者2,17,19。1病史：（1）病史是诊断及评估慢性腹痛的基础。通过详细询问病史，全面了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于判断慢性腹痛的病因极有帮助19,20,21。如前文所述，急性和慢性腹痛之间并无明确的分界线。部分急性腹痛可在急性发作后转为慢性。例如急性阑尾炎穿孔后可形成右下腹脓肿、腹主动脉夹层度过急性期后可引起缺血性肠病。慢性腹痛也可能发生急性改变，往往提示病情有新的变化，例如消化性溃疡造成穿孔、克罗

13、恩病并发肠瘘、结直肠癌引起肠梗阻等。（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。慢性腹痛可见于不同年龄段的所有人群，但不同人群的病因有所不同。例如，慢性腹痛是学龄儿童和青少年最常见的疾病，其患病率从0.5%到19.0%不等，病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主3,9；青壮年则好发消化性溃疡、IBS、消化不良等；老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等；女性患者还应注意妇科疾病；糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致；长期酗酒易导致慢性胰腺炎；吸烟是缺血性肠病的危险因素。（3）详细询问腹痛特点及伴随症状十分重要，须特别了解腹痛与

14、进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现；餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡；排便前下腹痛，便后减轻，常提示为结直肠疾病，如IBS、结直肠癌、炎症性肠病等；与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病；性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症；下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。（4）应重点了解患者有无报警征象（alarm signs），包括：年龄40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等2。伴有报警征象的患者应警惕器质性

15、疾病2,4。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如IBS）的可能性较高2,4,21。无论器质性疾病还是功能性疾病，慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化症状等心理疾患的比例甚高，临床应加以关注，必要时应给予心理评估11,12。对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表13,21。反之，功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timin

16、g/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。2体格检查：慢性腹痛患者常无腹部异常体征，但体格检查具有重要意义，不可或缺。（1）首先要关注生命体征，生命体征不稳定的患者需要紧急处理。例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。（2）细致体格检查有助于诊断某些器质性疾病（例如腹壁病变、肠梗阻等），还可发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为慢性腹壁痛（chronic a