潜水服务能力与信用.docx

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潜水服务能力与信用

潜水服务能力与信用评估

申请表

申报等级：

（级）

申报单位：

（盖章）

申报日期：

年月日

注意事项

一、本表适用于潜水服务能力与信用评估定级和晋升之用。

二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：

客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价；有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同。

三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消评估等级证书。

四、如不够填写，申请单位可复印后插页。

五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。

基本情况表

单位名称

成立时间

详细地址

经济性质

主管部门

营业执照注册号

法定代表人

开户银行

注册资金

联系电话及邮政编码

人

员

情

况

职工总数

有技术职称人数

从事潜水及水下

作业（或救捞工作）

的高级工程师

持证潜水员人数

从事潜水及水下

作业（或救捞工作）

的工程师

其他人数

单位行政和技术负责人

姓名

性别

职务

职称

专业

从事年限

法定代表人情况

姓名

性别

年龄

民族

文化程度

专业

工作年限

职务

职称

社会名誉职务

主

要

工

作

经

历

本人签字：

年月日

技术负责人情况

姓名

性别

年龄

民族

文化程度

专业

从事本专业年限

职务

职称

社会名誉职务

主

要

工

作

经

历

及

接

受

本

专

业

培

训

情

况

本人签字：

年月日

潜水员一览表

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

潜水年限

潜水员

证书编号

备注

潜水监督、生命支持、机电员及安全员情况表

序号

姓名

年龄

文化程度

证书编号/类别

备注

潜水医生情况表

序号

姓名

年龄

文化程度

毕业院校

持有证书

情况

从业情况摘要

人员编制及组织机构

（用框图表示）

潜水及水下作业设备一览表

序号

设备名称

规格型号

数量

价值

无违法、无违规、无违章记录声明

中国潜水打捞行业协会：

本人以法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。

1.与建设单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标；

2.未取得施工许可证擅自施工；

3.将承包的工程违法转包或者分包；

4.严重违反国家工程建设强制性要求；

5.发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起

以上四级工程建设质量安全事故；

6.隐瞒或者谎报、拖延报告工程质量安全事故或者破坏事故现场、阻碍对事故调查；

7.按照国家办法需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重；

8.未履行保修义务，造成严重后果；

9.违反国家安全生产办法和安全生产技术规程，情节严重；

10.其他违反法律、法规的行为。

如有发现以上任何一项违法、违规、违章的记录，本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任，并接受《潜水服务能力与信用评估自律管理办法》所指的相应处罚。

特此声明！

申请单位：

（盖章）

法定代表人：

（亲笔签名）

等级评估说明或主要业绩：