麻醉文书规范书写督导检查记录.docx

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麻醉文书规范书写督导检查记录

职能部门看守记录表

职能部门：

督导科室：

督查容1.一般信息、离室信息填写可否完满

2.术前情况填写可否规

3.术中情况、术中用药、术中监测可否正确

4.标记及备注可否规

5.麻醉时期并发症、特别事件或突发情况及办理可否记录

督存在1.麻醉文书书写字迹潦草。

查问题2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详尽，有

时与病历不吻合。

反

3麻醉赞成书的签订不慎重，有漏填的现象，签字人不是委托人，

馈

特别病例未反响出来。

4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位

5.麻醉记录单填写不规，术中用药不详尽，术中记录和病历、护理记录不吻合

6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。

整改1.麻醉书写必定书写工整，不得随意涂改。

措施2.麻醉访视单的填写：

要填写一份完满真实的访视单调定术前一

天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的

实验室检查，再一次查对大病历看可否一致，再仔细填写好访视

单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通

过这样病人的大体情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，

上级医生一起谈论，并填写好麻醉风险表，拟定麻醉风险计划书，

不但填写好完满的记录而且把风险也降到了最低。

3.麻醉赞成书的签订：

签订麻醉赞成书是让患者及家属接受并赞成的过程，因此我们要不胜其烦，简单了然的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大体的麻醉过程，使之能沉寂的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并担当这些风险，要病人或委托人签字。

4.麻醉记录单的填写：

麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写

照，因此要仔细仔细填写每一项，术中用药详尽记录，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历

吻合，真实记录各项生命体征。

5.安全核查表：

术前访视进行第一次核查，入室护士核查，下手

术间三方核查，术前术中术后仔细核查并填好核查表三方签字确

保无误。

术后访视单：

术后24小时入病房仔细咨询病人，确定有无麻醉

并发症，做到早发现早办理，认识术后镇痛情况并填好术后访视

单

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改日期：

年月日

整改落实及追大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞驰，从开始的厌烦不

踪收效谈论愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档

次，问题愈来愈少。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

年月日年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档

职能部门看守记录表

职能部门：

督导科室：

督查容1.一般信息、离室信息填写可否完满

2.术前情况填写可否规

3.术中情况、术中用药、术中监测可否正确

4.标记及备注可否规

5.麻醉时期并发症、特别事件或突发情况及办理可否记录

督存在

查问题

反整改麻醉访视单的填写：

要填写一份完满真实的访视单调定术前一天

措施入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实

馈

验室检查，再一次查对大病历看可否一致，再仔细填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，经过这样病人的大体情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起谈论，并填写好麻醉风险表，拟定麻醉风险计划书，不但填写好完满的记录而且把风险也降到了最低。

麻醉赞成书的签订：

签订麻醉赞成书是让患者及家属接受并赞成的过程，因此我们要不胜其烦，简单了然的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大体的麻醉过程，使之能沉寂的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并担当这些风险，要病人或委托人签字。

麻醉记录单的填写：

麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写

照，因此要仔细仔细填写每一项，术中用药详尽记录，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历吻合，真实记录各项生命体征。

安全核查表：

术前访视进行第一次核查，入室护士核查，下手术间三方核查，术前术中术后仔细核查并填好核查表三方签字保证

无误。

术后访视单：

术后24小时入病房仔细咨询病人，确定有无麻醉

并发症，做到早发现早办理，认识术后镇痛情况并填好术后访视

单。

就这样每例麻醉及记录按此程序仔细执行，出手术间检查一遍，

有时还请其他的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，

经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个品位。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改日期：

年月日

整改落实及追

踪收效谈论

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

年月日年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档

职能部门：

督查容

督存在

查问题

反

馈

职能部门看守记录表

督导科室：

1.一般信息、离室信息填写可否完满

2.术前情况填写可否规

3.术中情况、术中用药、术中监测可否正确

4.标记及备注可否规

5.麻醉时期并发症、特别事件或突发情况及办理可否记录

1.缺项。

有些医师为了省事情，责任心不强。

在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。

护理人员必定在手术过程中对记录数据做到正确、客观、仔细、全面的记录。

只有这样，才能使手术护理记录拥有完满性和科学性。

2.记录容的不一致。

如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：

比方对患者手术

记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG患者的记录，麻醉记录为0911

出室，而护理记录为0921出室。

3.书写质量认识不够。

常发现有些记录单字体潦草，鉴识不清，错别字和涂改严重，书写很随意。

护理人员法律意识细风险意识缺失，对手术护理记录弊端和记录单的使

原因

解析

整改

措施

用不当，以此，对会引起的医疗瓜葛认识性不够，对可能会造成的法律结果缺乏认识。

4.缺乏督查限制体系。

督查限制体系是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度可否在工作中获得有效落实的重要要点。

若是在手术护理中缺乏一套卓有收效的督查限制体系，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自己岗位意识也会大打折扣。

护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。

手术护理记录单是护理人员对患者在住院时期整个护理过程客观真实的记录，拥有必然法律收效。

在手术护理记录单中出现弊端，对医疗双方可能会产生不利的影响。

特别是病历书写的规、客观、真实、正确、及时、完满与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分亲近的关系。

因此，医护人员必定提高自己的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。

护理人员与手术医师的沟通不到位。

手术护理工作的整体性和协调性都特别强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。

由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。

诚然护理人员与手术医师的专业不相同，但是护理人员也要在学好本科室业务技术的同时，深入认识到临床医学，特别是手术病例的一些医学知识，才能在工作过程做好相互协作。

护理人员的责任心和执行力不够。

责任心不强，执行力不够，记录不够仔细，对手术护理记录单所需要的填写容和规定要求认识不到位，必然会造成记录单所记录容不完满，书写不及时，记录不真实。

由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的容、评估容、护理诊断、护理计划、病情观察的容、治疗、护理容及与护理相关的其他文字资料等方面的记录，因此应该在手术结束后及时完成，并随从患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。

好多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查此后，经过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自己所担当的职责风险是特别不利的。

（一）严格要求医护人员职责

1.手术室护士长的职责。

要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、

授课、拟定手术室护理工作条例，而且做好对手术护理工作的组织推行、检查和总结。

依照手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。

督促检查进下手

术室人员仔细执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，保证护理

安全，手术记录的客观和真实记录。

负责手术所需的药品、器械、敷料、卫生设备等

物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵

重器械的管理和记录情况。

组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医

护人员的手术护理记录工作进行考试、核查，提高业务水平。

2.手术室护理技术人员职责。

在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进

行工作，严格执行手术室护理工作计划，参加护理管理，高度重视手术护理记录工作。

严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。

熟悉各专科

的手术配合和各种仪器、设备的使用，亲近配合医生完成手术，做好手术过程中所需

物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。

参加手术护理记录单的记录失误所

造成的不良事件的谈论，提出判断建议及防措施。

协助护长对护理人员记录单的使用

进行业务技术培训，记录单的记录情况进行核查。

做好进修护士、实习护士的带教工

作。

（二）仔细做好手术护理客观、真实和全面的记录

手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完满的。

诚然各国家和地区之间因国情制度的不相同而有所差别，但在形成手术护理单容方面大体相同，主要包括：

病因、相关病史、身体检查的容、评估容、护理诊断、护理计划、病情观察的容、治疗、护理容及与护理相关的其他文字资料等方面。

因此。

仔细做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效睁开手术，防备医疗事故瓜葛拥有重要意义。

而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。

笔者认为对于手术护理记录单的书写最少要做到以下要求：

记录应客观、真实、正确、及时、完满，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长远保存；应书写工整、字迹清楚、表达正确、语句畅达、标点正确，书写错误时及时使用正确办理方法来进行办理；即即是不能够及时书写时，也应及时据实补记；其他，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改日期：

年月日

整改落实及追

踪收效谈论

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

年月日年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科