儿童营养性疾病管理技术规范.docx

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儿童营养性疾病管理技术规范

儿童营养性疾病管理技术规范

一、目的

通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。

二、管理对象

辖区内0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。

三、管理内容

（一）蛋白质-能量营养不良

1．评估及分类

蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。

蛋白质-能量营养不良评估及分类

指标

测量值标准差法

评价

体重/年龄

M-3SD～M-2SD

中度低体重

﹤M-3SD

重度低体重

身长（身高）/年龄

M-3SD～M-2SD

中度生长迟缓

﹤M-3SD

重度生长迟缓

体重/身长（身高）

M-3SD～M-2SD

中度消瘦

﹤M-3SD

重度消瘦

2．查找病因

（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。

（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。

（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。

3．干预

（1）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。

（2）管理

1）随访：

每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。

2）转诊：

重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。

转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。

3）结案：

一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。

4．预防

（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。

（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。

（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。

（二）营养性缺铁性贫血

1．评估及分度

（1）评估指标

1）血红蛋白（Hb）降低：

6月龄～6岁<110 g/L。

由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。

2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：

平均红细胞容积（MCV） ＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310 g/L。

3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。

（2）贫血程度判断：

Hb值90～109g/L为轻度，60～89g/L为中度，<60g/L为重度。

2．查找病因

（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。

（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。

（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。

（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。

（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。

3．干预

（1）铁剂治疗

1）剂量：

贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。

按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30mg。

可同时口服维生素C以促进铁吸收。

常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：

硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。

口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。

当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg／（kg·次），每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。

餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。

2）疗程：

应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。

3）疗效标准：

补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。

（2）其他治疗

1）一般治疗：

合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。

2）病因治疗：

根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。

（3）管理

1）随访：

轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。

2）转诊：

重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。

2）结案：

治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。

4．预防

（1）饮食调整及铁剂补充

1）孕妇：

应加强营养，摄入富含铁的食物。

从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 mg/d）及其他维生素和矿物质。

分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。

2）婴儿：

早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2mg/kg元素铁，直至1周岁。

纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。

3）幼儿：

注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。

（2）寄生虫感染防治：

在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。

（三）维生素D缺乏性佝偻病

1．评估与分期

（1）早期：

多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。

可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。

血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低。

骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

（2）活动期

1）骨骼体征：

小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。

2）血生化：

血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-（OH）D显著降低。

3）骨X线片：

长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。

（3）恢复期

1）症状体征：

早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。

2）血生化：

血钙、血磷、AKP、25-（OH）D逐渐恢复正常。

3）骨X线片：

长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2mm。

（4）后遗症期：

严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。

2. 查找病因

（1）围生期储存不足：

孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。

（2）日光照射不足：

室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。

（3）生长过快：

生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。

（4）疾病：

反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。

3．干预

（1）VitD治疗：

活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800IU/d（20 μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100 μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10 μg/d）。

口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15～30万IU（3.75～7.5mg）。

若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD400IU/d（10 μg/d）维持。

大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。

（2）其他治疗

1）户外活动：

在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。

2）钙剂补充：

乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。

膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。

3）加强营养：

应注意多种营养素的补充。

（3）管理

1）随访：

活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2）转诊：

若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。

3）结案：

活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3个月无变化者，即可结案。

4．预防

（1）母亲：

孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。

妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。

使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。

（2）婴幼儿

1）户外活动：

婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2h，尽量暴露身体部位。

2）VitD补充：

婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD400IU/d（10 μg/d）。

3）高危人群补充：

早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d（20μg/d），3个月后改为400IU/d（10 μg/d）。

有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。

（四）超重/肥胖

1．评估与分度

（1）超重：

体重/身长（身高）≥M＋1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）≥M＋1SD。

（2）肥胖：

体重/身长（身高）≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。

2. 查找原因

（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。

（2）运动量不足及行为偏差。

（3）内分泌、遗传代谢性疾病。

3．干预措施

（1）婴儿期

1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。

2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。

3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。

4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。

5）避免低出生体重儿过度追赶生长。

（2）幼儿期

1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。

2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。

3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。

（3）学龄前期

1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。

2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。

4．医学评价

（1）危险因素：

对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。

下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。

1）家族史：

过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。

2）饮食史：

过度喂养或过度进食史。

3）出生史：

低出生体重或巨大儿。

4）BMI快速增加：

BMI在过去1年中增加≥2.0。

（2）合并症：

根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。

5. 管理

（1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。

（2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。

（3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。

（4）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。

四、工作要求

（一）管理方法

1．登记管理

对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归。

2．专案管理

对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。

3. 会诊与转诊

应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。

（二）专案管理人员资质

专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。

五、考核指标

（一）蛋白质-能量营养不良

儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）×100%

（二）营养性缺铁性贫血

1．轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）×100%

2．中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）×100%

（三）维生素D缺乏性佝偻病

活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）×100%

（四）肥胖

0～6岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内0～6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0～6岁肥胖儿童人数）×100%