医院医疗质量控制简报.docx

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医院医疗质量控制简报

XXX市人民医院质控分析简报

（2018年1-6月）

一、医疗服务能力评价

（一）2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比

月份

医院

出院人次

CM

CMI

组数

平均住院日

平均总费用

平均药费

药占比

平均耗材费

耗材费占比

低风险死亡率

时间指数

费用指数

1月

XXX市人民医院

1482

1471.90

0.9932

221

6.98

3703.33

899.91

24.30%

255.28

6.89%

0.0000%

0.96

0.80

二级医院平均值

2003

1889.49

0.9446

223

7.52

4366.23

1086.66

24.51%

289.89

6.38%

0.0090%

1.00

0.98

在124家医院中排名

79

74

36

62

30

25

47

64

67

71

1

43

14

2月

XXX市人民医院

1221

1232.43

1.0094

207

6.48

3593.63

873.46

24.31%

235.19

6.54%

0.0000%

0.94

0.76

二级医院平均值

1664

1596.39

0.9540

211

7.20

4426.75

1083.85

24.11%

302.89

6.57%

0.0089%

1.01

0.98

在124家医院中排名

80

71

36

66

27

18

43

64

57

68

1

33

5

3月

XXX市人民医院

1620

1606.17

0.9915

214

6.80

3777.22

784.56

20.77%

457.76

12.12%

0.0000%

0.93

0.76

二级医院平均值

2017

1918.47

0.9515

230

7.59

4505.12

1084.08

23.65%

308.54

6.59%

0.0081%

1.01

0.98

在124家医院中排名

70

67

44

77

26

26

26

33

97

114

1

33

7

4月

XXX市人民医院

1303

1292.73

0.9921

224

6.97

3981.65

927.33

23.29%

388.64

9.76%

0.0000%

0.94

0.81

二级医院平均值

在124家医院中排名

5月

XXX市人民医院

1401

1336.83

0.9542

235

6.98

3934.00

893.03

22.70%

355.25

9.03%

0.0000%

0.95

0.82

二级医院平均值

1915

1828.91

0.9501

234

7.59

4450.10

1036.69

22.98%

317.59

6.81%

0.0022%

1.00

0.9

在124家医院中排名

80

79

58

58

35

41

51

59

79

89

1

45

11

6月

XXX市人民医院

1395

1345.68

0.9646

219

7.01

4009.77

893.80

22.29%

400.18

9.98%

0.0000%

0.96

0.82

二级医院平均值

1855

1768.40

0.9475

231

7.65

4446.70

1010.35

22.43%

315.04

6.81%

0.0046%

1.00

0.98

在124家医院中排名

78

76

54

74

33

48

57

62

83

99

1

52

14

表1出院人数

我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。

表2CMI

我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。

表3平均住院费用

我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。

表4平均药品费用

我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。

表5耗材费占比

我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。

表6时间指数

我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。

表7费用指数

我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。

（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表

医院名称

出院

人数

DRG

总量

CMI

平均住院

天数

平均

费用

平均

药费

平均

耗材

低风

险死

亡率

组

数

时间

指数

费用

指数

县人民医院

县医院

县人民医院

县人民医院

市人民医院

县人民医院

县人民医院

县人民医院

县人民医院

县第二人民医院

县人民医院

在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。

在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。

在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037.98元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。

在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。

在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。

（三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）

科室名称

DRG总量

病例数

CMI

组数

平均住院天数

平均总费用

平均药费

药占比

平均耗材费

时间指数（与本院比）

费用指数（与本院比）

权重大于2病例数

III、IV级手术例数

重症医学科

168.72

58

2.909

26

5.09

9944.2

3327.58

33.46%

397.32

0.74

2.59

23

0

外二科

1053.2

923

1.1411

113

7.11

5021.39

799.85

15.93%

1245.7

1.03

1.31

67

42

内一科

1253.4

1150

1.0899

60

7.42

3806.8

1277.42

33.56%

55.3

1.08

0.99

1

0

急诊科

26.46

25

1.0582

8

1.76

1915.78

915

47.76%

35.29

0.26

0.5

0

0

眼科

798.74

779

1.0253

31

6.05

3758.29

189.02

5.03%

1154.46

0.88

0.98

7

148

内三科

1043.9

1031

1.0125

72

7.4

4187.94

1229.97

29.37%

179.08

1.08

1.09

2

1

内二科

1129.33

1188

0.9506

142

7.1

4127.05

1275.1

30.90%

45.54

1.03

1.08

14

0

外一科

723.72

772

0.9375

101

6.68

4160.08

859.67

20.66%

197.4

0.97

1.09

19

20

中医科

522.23

585

0.8927

75

8

3965.4

874.51

22.05%

22.7

1.16

1.03

3

0

外三科

583.84

698

0.8365

60

7.52

4508.99

791.33

17.55%

521.75

1.09

1.18

9

28

妇产科

978.74

1213

0.8069

34

5.46

1503.92

244.44

16.25%

52.92

0.79

0.39

2

169

2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。

2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。

2018年1-6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科，其次为外二科、内一科（呼吸重点专科）。

2018年1-6月我院所有临床科室中DRG组数最高为內二科，其次为外二科、外一科。

2018年1-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科，其次为内一科（呼吸重点专科）、重症医学科、內二科。

2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科，其次为重症医学科、眼科、外一科。

费用指数最低为妇产科，其次为眼科、內四科、外三科。

2017年7-12月我院所有临床科室中权重>2病例数最高为外二科，其次为外一科，內二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。

2017年7-12月我院所有临床科室中III、IV级手术例数最高为妇产科，其次为眼科、外二科、外一科。

存在问题：

1、CMI值、DRGs组数偏低；2、权重>2病例数、III、IV级手术偏少；3、平均住院费用、平均药品费用偏高；4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。

原因分析：

1、我院收治病种覆盖面不广；2、收治病种中疑难危重病例数偏少，RW>2病例数较少；3、医疗技术水平受限，开展III、IV级手术少；4、平均住院日虽逐渐下降，但在云南省二级医院中仍偏高，部分病例诊疗不规范，检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高；5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位，手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写。

整改措施：

1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养，积极开展III、IV级手术；3、按诊疗指南规范诊疗，合理检查、合理用药，将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核。

二、各科室效率指标（2018年1-6月）

项目科室

出院人数

平均住院日

平均病床周转次数

实际病床使用率

内一科

1150

7.42

23.0

93.9%

內二科

1188

7.1

23.8

98.8%

内三科

1031

7.4

21.0

85.9%

外一科

772

6.68

19.3

77.9%

外二科

923

7.11

23.1

94.3%

外三科

698

7.52

17.5

73.2%

妇产科

1213

5.46

33.7

121.9%

眼科

779

6.05

32.5

107.6%

中医科

585

8

24.4

102.3%

ICU

58

5.09

11.6

34.4%

急诊科

25

1.76

17.5

9.7%

全院

8422

7.42

23.4

92.4

我院2017年度出院人数最多为內二科，其次为内一科、妇产科。

我院2017年度平均住院日9个住院科室中，最短为妇产科，其次为眼科、外二科。

我院2017年度平均病床周转次数最快为妇产科，其次为内二科、内一科。

我院2017年度实际病床使用率最高为妇产科，其次为内二科、内一科。

三、病历质控情况

（一）运行病历、出院病历质量检查

2018年1-6月病历质量检查情况统计

项目科室

抽查例数

甲级病历数

乙级病历数

丙级病历数

甲级率

乙级率

丙级率

妇产科

189

182

7

0

96.30%

3.70%

0.00%

内二科

218

212

6

0

97.25%

2.75%

0.00%

内三科

223

214

6

3

95.96%

2.69%

1.35%

内一科

216

207

8

1

95.83%

3.70%

0.46%

中医科

135

130

5

0

96.30%

3.70%

0.00%

外二科

186

174

10

2

93.55%

5.38%

1.08%

外三科

179

169

9

1

94.41%

5.03%

0.56%

外一科

182

169

10

3

92.86%

5.49%

1.65%

眼科

149

143

6

0

95.97%

4.03%

0.00%

重症医学科

36

33

3

0

91.67%

8.33%

0.00%

急诊科

42

38

4

0

90.48%

9.52%

0.00%

合计

1755

1671

74

10

95.21%

4.22%

0.57%

2018年1-6月运行病历及出院病历质量检查，病历完成质量最好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。

存在问题：

1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成；4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；5、化验单标识不及时。

6、术后首次病程记录书写不规范，个别内容与手术记录雷同（拷贝手术记录），术后患者返回病房时生命体征无记录；7、抢救记录、死亡记录书写不规范；8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误；9、死亡患者病历首页“是否尸检”未填，附页抢救次数、成功次数未填；10、个别科室病历上交不及时；11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全；12、条形码黏贴不及时。

原因分析：

1、主管医师责任心不强；2、科室质控不到位；3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。

整改措施：

1、加强医疗安全警示教育；2、科室加强质控；3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。

（二）病案首页质控情况

科室

病案首页数据质量优秀率

各科室住院病案首页填报完整率

主要诊断选择正确率

主要诊断编码正确率

主要手术及操作选择正确率

手术及操作编码正确率

其他诊断编码正确率

其他诊断填写完整正确率

内一科

内二科

内三科

内四科

外一科

外二科

外三科

眼科

妇产科

ICU

中医科

急诊科

2018年1-6月病案首页填写质量较好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。

存在问题：

1、主要诊断选择不当，个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断；2、其他诊断填写不全；3、其他诊断排序不当；4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其他项目填写不全、填写错误等。

原因分析：

1、对病案首页填写基本要求理解不到位；2、对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握；3、责任心不强，粗心大意。

整改措施：

1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关；2、加强病案首页填写基本要求培训，个别医生单独指导；3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。

四、医疗质量与医疗安全

（一）重点手术及术后并发症管理

2018年1-6月手术管理（手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析）

月份

住院重点手术总例数

住院重点手术死亡例数

手术后感染例数

择期手术后并发症（发生率）

肺栓塞

深静脉血栓

败血症

出血或血肿

伤口裂开

猝死

呼吸衰竭

骨折

生理代谢紊乱

肺部感染

人工气道意外脱出

1月

127

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2月

88

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3月

164

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4月

91

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5月

119

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6月

152

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

合计

589

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2018年1-6月重点手术分类例数

月份

卵巢恶性肿瘤手术

乳腺恶性肿瘤手术

腹腔镜下胆囊切除术

结直肠恶性肿瘤手术

髋关节置换术

前列腺恶性肿瘤手术

椎间盘手术

膀胱恶性肿瘤手术

白内障+人工晶体植入术

子宫肌瘤手术

心脏起搏器、除颤器植入或更换

剖宫产

经皮心血管射频消融术

经皮导管房\室间隔缺损封堵术

宫颈恶性肿瘤手术

1月

0

0

19

0

1

0

0

0

86

6

0

15

0

0

0

2月

0

0

4

1

1

0

0

0

49

5

0

28

0

0

0

3月

1

0

12

0

3

1

1

0

107

9

0

29

1

0

0

4月

0

0

7

0

3

1

2

0

50

7

1

16

3

1

0

5月

0

0

9

0

0

0

3

0

83

2

1

20

0

0

1

6月

0

1

8

0

3

1

2

1

109

4

1

22

0

0

0

1-6月

1

1

59

1

11

3

8

1

484

33

3

130

4

1

1

各种重点手术所占比例

0.17%

0.17%

10.02%

0.17%

1.87%

0.51%

1.36%

0.17%

82.17%

5.60%

0.51%

22.07%

0.68%

0.17%

0.17%

2018年1-6月重点手术共有589例，其中排在前三位为白内障+人工晶体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术，无围手术期死亡，无并发症发生。

存在问题：

恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。

原因分析：

医疗技术有限，大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。

整改措施：

1、注重人才培养；2、加强重点手术术后并发症管理。

（二）非计划再次手术管理

2018年1-6月非计划再次手术2例，其中1例为外二科患者，行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后，置入的输尿管支架管位置上移，再次行输尿管支架管调整术；术后患者恢复好。

（三）重点疾病及非计划重返住院统计分析

2018年1-6月重点疾病统计分析

月份

住院重点疾病总例数

死亡例数

2周内再住院例数

16-31天内再住院例数

1、急性心肌梗死

2、充血性心力衰竭

3、脑出血和脑梗死

4、创伤性颅脑损伤

5、消化道出血（无并发症）

6、累计身体多个部位的损伤

7、细菌性肺炎（成人、无并发症）

8、慢性阻塞性肺疾病

1月

518

1

1

0

5

145

53

15

11

1

53

52

2月

447

1

0

1

3

156

24

9

6

0

44

45

3月

522

0

0

0

1

162

37

9

4

4

55

48

4月

442

1

0

0

3

142

28

9

4

2

47

31

5月

430

1

0

0

2

155

23

15

10

0

28

33

6月

386

0

0

0

0

116

34

13

12

0

24

24

1-6月

2745

4

1

1

14

876

199

70

47

7

251

233

各种重点疾病所占比例

0.51%

31.91%

7.25%

2.55%

1.71%

0.26%

9.14%

8.49%

月份

9、糖尿病伴短期与长期并发症

10、结节性甲状腺肿

11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12、前列腺增生

13、肾衰竭

14、败血症（成人）

15、高血压病（成人）

16、急性胰腺炎

17、恶性肿瘤术后化疗

18、顺产

1月

24

0

5

5

0

1

85

7

1

55

2月

16

1

8

4

1

0

66

13

5

46

3月

28

1

5

4

1

0

105

11

2

45

4月

31

1

4

8

4

0

83

6

1

38

5月

38

3

4

5

3

0

58

6

3

44

6月

35

3

5

9

0

1

63

5

0

42

1-6月

172

9

31

35

9

2

460

48

12

270

各种重点疾病所占比例

6.27%

0.33%

1.13%

1.28%

0.33%

0.07%

16.76%

1.75%

0.44%

9.84%

2017年7-12月重点疾病监测18个病种共2500