检验检测机构资料认定申请书最新模板.docx
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检验检测机构资料认定申请书最新模板
检验检测机构资质认定申请书
机构名称（印章）：
主管部门（印章）：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。
4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。
5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。
1.概况
1.1 检验检测机构名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
固定电话：
手机：
联络人：
职务：
固定电话：
手机：
社会信用代码：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
电话：
社会信用代码：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型
2.1资质认定
首次□ 扩项□ 地址变更□ 复查□ 其他□
2.2 已获资质认定情况：
资质认定证书编号：
证书有效期至：
3.申请资质认定的专业类别
4.检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数：
名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。
4.2检验检测机构设备设施资产情况：
固定资产原值：
万元。
仪器设备总数：
台（套）。
产权状况：
自有□ %； 租用□ %；合资□ %。
4.3检验检测机构总面积 m2 。
检验检测场地面积：
m2；温恒面积：
m2；户外检验检测场地面积：
m2 。
场地产权状况：
自有□ %； 租用□ %； 其他□ %。
4.4多场所名称地点（适用时）：
4.5本次新申请的地点（适用时）：
5.附表
附表1：
检验检测能力申请表
附表2：
授权签字人汇总表
附表2-1：
授权签字人基本信息表
附表3：
组织机构图
附表4：
检验检测人员表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
6.随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）
6.2质量手册（1套）（适用于首次评审）
6.3程序文件（1套）（适用于首次评审）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
6.4.1.2.1检验检测机构设立批文
6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件
6.4.1.2.3法人授权文件
6.4.1.2.4最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.希望评审时间：
年 月 日
8.检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名：
日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）：
日期：
附表1
检验检测能力申请表
检验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称
一
家用电器
1
电冰箱
1.1
###
1.2
###
2
电视机
2.1
###
2.2
###
注：
①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。
依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。
检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。
示例：
“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目） ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；
⑥可使用xls文件格式制作。
附表2
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
注：
①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
②对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
附表2-1
授权签字人基本信息表
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
每位授权签字人填写一张表格。
附表3
组织机构图
注：
①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：
行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：
业务指导）用虚线连接。
附表4
检验检测人员表
检验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
注：
与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5
仪器设备（标准物质）配置表
检验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
仪器设备（标准物质）
溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围
注：
①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：
检定、校准、内部校准等；
③多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。
表3
检验检测机构资质认定名称变更审批表
原资质认定
获证名称
（印章）
年 月 日
证书编号
有效期限
拟变更的名称
更名原因
联系人
手机
通信地址及邮编
传真
检验检测机构所属上级部门意见
（印章）
年 月 日
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①如是独立法人机构，可不填上级机构意见；
②随申请表提交的材料如下：
需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件；
③需一并提交名称变更后的新证书附表电子版。
表4
检验检测机构资质认定地址名称变更审批表
检验检测机构名称
（印章）
年 月 日
证书编号
有效期限
原地址名称
拟变更的地址名称
地址名称变更原因
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①本表仅适用于机构实际地址不变，但地址名称发生变化的情况；若实际地址发生变更时，需提交申请书，由资质认定部门现场考核确认；
②随本申请表提交的材料如下：
需提供地址名称变更证明文件、原资质认定证书复印件；
③需一并提交地址名称变更后的新证书附表电子版。
表5检验检测机构资质认定法人单位变更审批表
检验检测机构名称
（印章）
年 月 日
法人性质变更
（适用于法人单位）
原法人性质
变更后法人性质
备注
法人名称变更
（适用于法人单位）
原法人名称
变更后法人名称
备注
所在法人单位性质变更
原法人单位性质
变更后法人单位性质
备注
所在法人单位名称变更
原法人单位名称
变更后法人单位名称
备注
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①法人性质分为：
行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明；
②法人性质变更时，需提供法人地位证明文件、原资质认定证书复印件；
③需一并提交法人名称变更后的新证书附表电子版。
表6
检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表
检验检测机构名称
（印章）
年 月 日
授权签字人
原授权签字领域
变更后的授权签字领域
变更类型
自我承诺
本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②变更类型包括：
新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变更后的授权签字领域可填“无”；
③授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表，必要时，资质认定部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。
④需一并提交本表的电子版。
表7
检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表
第 页，共 页
检验检测
机构名称
（印章）
年 月 日
联系人
手机
传真
序号
类别
（产品/项目/参数）
已批准的标准（方法）名称、编号（含年号）
变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）
限制范围
变更内容
是否自我承诺
□本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。
本机构技术负责人审查意见：
签名：
日期：
□申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家书面审查。
专业技术评价组织/专家审查意见：
签名：
日期：
资质认定部门审核意见
（印章）
日期：
注：
①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②“序号、资质认定项目名称”应与《证书附表》一致；
③如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表；
④机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案；
⑤需一并提交本表的电子版。
表8
检验检测机构资质认定取消检验检测能力审批表
第 页，共 页
检验检测机构名称
（印章） 年 月 日
证书编号
有效期限
序号
类别
（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
所在实验场所
序号
名称
联系人
手机
通信地址及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①序号应与原《证书附表》一致； ②需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。
表9
检验检测机构资质认定人员变更备案表
检验检测机构名称
（印章）
年 月 日
职务
变更前人员姓名
变更后人员姓名
变更类型
自我承诺（适用于替换、新增技术负责人时）
本机构自我承诺，变更后的技术负责人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：
①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人，变更类型包括：
替换、新增、撤销；
③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书；
④技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件。
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