检验检测机构资料认定申请书最新模板.docx

1、检验检测机构资料认定申请书最新模板检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2.本申请书填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。3.本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。4.本申请书所选项在“”内划“”。5.本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。6.本申请书适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。1.概况1.1检验检测机构名

2、称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：社会信用代码：1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：负责人： 职务：电话：社会信用代码：1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：负责人：职务：电话：1.4检验检测机构设施特点：固定临时可移动多场所1.5法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人事业法人企业法人其他1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人事业法人企业法人其他2.申请类型2.1资质认定首次扩项地址变更复查其他2.2已获资质认定情况：资质认定证书编号：证书有效期至

3、：3.申请资质认定的专业类别4.检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：名。高级专业技术职称名，占；中级专业技术职称名，占；初级专业技术职称名，占；其他名，占%。4.2检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值：万元。仪器设备总数：台（套）。产权状况：自有%；租用%；合资%。4.3检验检测机构总面积m2。检验检测场地面积：m2；温恒面积：m2；户外检验检测场地面积：m2。场地产权状况：自有%；租用%；其他%。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5.附表附表1：检验检测能力申请表附表2：授权签字人汇总表附表2-1：授权签字人基本信息表附表3：组织机构图附表4：检验

4、检测人员表附表5：仪器设备（标准物质）配置表6.随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）6.2质量手册（1套）（适用于首次评审）6.3程序文件（1套）（适用于首次评审）6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：6.4.1.2.1检验检测机构设立批文6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件6.4.1.2.3法人授权文件6.4.1.2.4最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外

5、） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）7.希望评审时间：年月日8.检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要 求。8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：附表1检验检测能力申请表检验检测机构地址：第页，共页序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号

6、名称一家用电器1电冰箱1.1#1.2#2电视机2.1#2.2#注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目)；以次级阿

7、拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；可使用xls文件格式制作。附表2授权签字人汇总表检验检测机构地址： 第页，共页序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。附表2-1授权签字人基本信息表姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：从事检验检测工作的经历：授权签字

8、人签名：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表3组 织 机 构 图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表4检验检测人员表检验检测机构地址： 第页，共页序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址：第页，共页序号类别(产品/项目/参数)产品/

9、项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写；确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。表3检验检测机构资质认定名称变更审批表原资质认定获证名称（印章）年月日证书编号有效期限拟变更的名称更名原因联系人手机通信地址及邮编传真检验检测机构所属

10、上级部门意见（印章）年月日资质认定部门意见 （印章）年月日注：如是独立法人机构，可不填上级机构意见；随申请表提交的材料如下：需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件；需一并提交名称变更后的新证书附表电子版。表4检验检测机构资质认定地址名称变更审批表检验检测机构名称（印章）年月日证书编号有效期限原地址名称拟变更的地址名称地址名称变更原因联系人手机通信地址及邮编传真资质认定部门意见（印章）年月日注：本表仅适用于机构实际地址不变，但地址名称发生变化的情况；若实际地址发生变更时，需提 交申请书，由资质认定部门现场考核确认；随本申请表提交的材料如下：需提供地址名称变更证明文件、原资质认定证书复印件；

11、需一并提交地址名称变更后的新证书附表电子版。表5 检验检测机构资质认定法人单位变更审批表检验检测机构名称（印章）年月日法人性质变更（适用于法人单位）原法人性质变更后法人性质备注法人名称变更（适用于法人单位）原法人名称变更后法人名称备注所在法人单位性质变更原法人单位性质变更后法人单位性质备注所在法人单位名称变更原法人单位名称变更后法人单位名称备注联系人手机通信地址及邮编传真资质认定部门意见（印章）年月日注：法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明； 法人性质变更时，需提供法人地位证明文件、原资质认定证书复印件； 需一并提交法人名称变更后的新证书附表电子版。

12、表6检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表检验检测机构名称（印章）年月日授权签字人原授权签字领域变更后的授权签字领域变更类型自我承诺本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合检验检测机构资质认定评审准则的要求，并对真实性负责。联系人手机通信地址及邮编传真资质认定部门意见 （印章）年月日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；变更类型包括：新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变 更后的授权签字领域可填“无”；授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表，必要时，资质认定 部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。需

13、一并提交本表的电子版。表7检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表 第页，共页检验检测机构名称（印章） 年月日联系人手机传真序号类别(产品/项目/参数)已批准的标准（方法）名称、编号（含年号）变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）限制范围变更内容是否自我承诺 本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。本机构技术负责人审查意见：签名：日期： 申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家书面审查。专业技术评价组织/专家审查意见：签名：日期：资质认定部门审核意见（印章） 日期：注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；“序号、

14、资质认定项目名称”应与证书附表一致；如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表；机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案；需一并提交本表的电子版。表8 检验检测机构资质认定取消检验检测能力审批表 第页，共页检验检测机构名称（印章）年月日证书编号有效期限序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）所在实验场所序号名称联系人手机通信地址及邮编传真资质认定

15、部门意见（印章）年月日注：序号应与原证书附表一致；需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。表9检验检测机构资质认定人员变更备案表检验检测机构名称（印章）年月日职务变更前人员姓名变更后人员姓名变更类型自我承诺（适用于替换、新增技术负责人时）本机构自我承诺，变更后的技术负责人符合检验检测机构资质认定评审准则的要求，并对真实性负责。联系人手机通信地址及邮编传真资质认定部门意见（印章）年月日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人，变更类型包括：替换、新增、撤销；最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书；技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件。