万能病史采集模板.docx

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万能病史采集模板

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一、消化系统疾病诊断公式

共同症状：

腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）

3.消化性溃疡病

（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便

（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便

（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体

4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史

5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：

柳氮磺吡啶（SASP）

7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测

程度：

完全性和不完全性部位：

高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物

14．消化系统肿瘤

（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

肿块型）

15．肛门、直肠良性病变

（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块

（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口

16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体

17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊

▲消化系统疾病进一步检查1．胃镜、结肠镜、直肠镜2．消化道造影3．腹部B超、CT4．立位腹平片5．粪便：

常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6．HP检查测7．腹腔穿刺8．淋巴结活检或肝活检（病理检测）9．实验室检查：

（1）血尿淀粉酶——胰腺炎

（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析

▲消化系统治疗原则

一、病因治疗

（1）溃疡：

首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：

PPI、胶体铋联合两种抗生素

（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻、腹膜炎：

禁食、胃肠减压（4）维持水电解质、酸碱平衡

二、对症治疗：

退热、止痛三、手术：

切除或修补四、肿瘤

（1）手术治疗

（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

二、呼吸系统疾病诊断公式

1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2.肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰

（2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影

3.结核病

（1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血

5.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%<70%）

6.肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平

7.肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病）演变顺序：

慢支→肺气肿→肺心病

9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标Ⅰ型：

PaO2<60mgHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发Ⅱ型：

PaO2<60mgHg，PaCO2>50mgHg→慢阻肺诱发

11.胸部闭合性损伤

（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

（2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

▲呼吸系统疾病检查项目1.胸部X线片，胸部CT2.PPD，血沉3.痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检查9.淋巴结活检10.血常规，电解质

▲呼吸系统治疗原则1.一般治疗：

休息，加强营养，预防感染，吸氧2.对症治疗/药物治疗

（1）抗感染治疗：

使用广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗：

早期、联合、适量、规律、全程（3）抗休克：

扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：

垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调

三、循环系统疾病诊断公式

1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛<30分钟，3—5分钟/次，休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：

ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压榨性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：

ST段背弓向上抬高V1~V6广泛前壁性V1~V3前间壁V3~V5局限前壁V5~V6前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高壁心功能Killip分级：

评估急性心肌梗死者心功能Ⅰ级：

无肺部罗音Ⅱ级：

肺部罗音小于50%的肺野Ⅲ级：

肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿）Ⅳ级：

心源性休克

2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高分三级：

1级：

140—159/90—992级：

160—179/100—1093级：

180/110以上高危、极高危的分层

1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2危险因素中危中危极高危≥3个因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危极高危：

并发症和3级

高危：

2级+靶器官损害

3.心衰=左肺（循环），右体（循环）左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级（慢性心衰）纽约分级：

Ⅰ级：

日常不受限Ⅱ级：

活动轻度受限Ⅲ级：

活动明显受限Ⅳ级：

休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰

4.心律失常

（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波）（4）其他：

见第三站心电图学部分

5.心脏瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFlint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）

瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样

6.休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉

（1）失血性休克=休克体征+出血

（2）心源性休克=休克体征+左心衰

▲心血管系统检查1.心电图、动态心电图2.超声心动图3.胸部X线4.眼底检查（高血压）、放射性核素5.心肌酶谱6.血气分析7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8.心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

▲心血管系统疾病治疗原则1.一般治疗：

注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理2.高血压：

（1）利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂

（2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病3.冠心病：

对症治疗：

控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：

阿司匹林、肝素4.房颤：

药物复律，选用胺碘酮。

减慢心室律，选用西地兰5.心衰：

利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：

地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器6.瓣膜病：

病因治疗、瓣膜置换等

四、泌尿系统疾病诊断公式

1.肾小球疾病：

眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：

肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异）

2.尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC↑（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征

3.肾结石：

活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线

4.输尿管结石：

活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查

5.肾癌：

老年人+（无痛性）肉眼血尿

6.肾衰：

多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期）升高

7.前列腺增生：

老年人+尿频+进行性排尿困难

▲泌尿系统疾病检查1.腹部B超、平片2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析3.肾盂造影4.穿刺活检5.妇科检查6.血肌酐、肾小球滤过率7.肾功能8.放射性核素肾图9.膀胱镜

▲泌尿系统疾病治疗原则1.一般治疗：

注意休息、低钠/低蛋白饮食2.对症治疗

（1）抗感染

（2）利尿降压（3）透析（4）纠正水电解质酸碱平衡失调3.外科治疗：

手术切除或切开4.肿瘤（肾癌）5.血液透析治疗

五、内分泌系统疾病诊断公式

1.甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查：

T3\T4\TSH131I甲状腺核素

2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3.糖尿病=三多一少，血糖测定：

空腹7.0，餐后11.1，OGTT

（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

（2）2型糖尿病=中老年+发病慢糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：

血糖指标以33.3为界限检查：

果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

一般治疗：

生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症药物治疗：

促泌剂：

磺脲类—2型非肥胖，饮食运动控制不理想；双胍类—肥胖者胰岛素—1型和2型并发症α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高

六、血液系统疾病诊断公式

1.白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

2.再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大

4.缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤

5.特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（＜100×109/L），红白细胞计数正常

6.DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性

▲血液系统疾病检查1.骨髓穿刺检查2.细胞形态学检查3.肝肾功能、腹部B超4.血常规

▲血液系统疾病治疗原则治疗：

一般治疗：

休息，控制感染，选用广谱抗生素白血病：

化疗+骨髓移植化疗：

急性白血病，急淋—DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）急淋—DA方案（柔红霉素、阿糖胞苷）早幼粒—维甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性贫血：

糖皮质激素，脾切除再障：

雄激素，免疫抑制剂，骨髓移植贫血：

补充铁剂+Vc，手术前贫血严重可输注红细胞结缔组织并诊断公式共同症状：

骨关节肿痛+1．系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿2.风湿性关节炎=单发+大关节3．类风湿性关节炎=对称（双）+小关节+RF阳性4．化脓性关节炎=青少年+高热5.骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓解6．强制性脊柱炎=竹节样改变

七、中毒性疾病诊断公式1.一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高2.有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力（ChE）↓