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1、万能病史采集模板万能病史采集模板一、消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3.消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（

2、便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+

3、上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部

4、闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部B超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）

5、溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 二、呼吸系统疾病诊断公式 1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2.肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼

6、儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 3.结核病 （1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血 5

7、.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%70%） 6.肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平 7.肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病） 演变顺序：慢支肺气肿肺心病 9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 型：PaO260mgHg， PaCO2正常重症肺炎诱发 型：PaO250mgHg慢阻肺诱发 11.胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸

8、=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1.胸部X线片，胸部CT 2.PPD，血沉 3.痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检查 9.淋巴结活检 10.血常规，电解质 呼吸系统治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛

9、痰 （6）纠正酸碱平衡失调 三、循环系统疾病诊断公式 1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高 V1V6广泛前壁性 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V5V6前侧壁 、aVF下壁 、aVL高壁 心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能 级：无肺部罗音 级：肺部罗音小于50%的肺野 级：肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿） 级：心源性休克 2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1级：140159/9099 2级：160179/100109 3级：180/110以上 高

10、危、极高危的分层 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 3个因素或糖尿病或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和3级 高危：2级+靶器官损害 3.心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级： 级：日常不受限 级：活动轻度受限 级：活动明显受限 级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4.心律失常 （1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等 （2）阵发性室

11、上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波） （4）其他：见第三站心电图学部分 5.心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性

12、呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6.休克 体征=P+BP+脉搏细速+四肢发凉 （1）失血性休克=休克体征+出血 （2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查 1.心电图、动态心电图 2.超声心动图 3.胸部X线 4.眼底检查（高血压）、放射性核素 5.心肌酶谱 6.血气分析 7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝

13、肾功能 8.心导管 9.冠脉造影 10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB） 心血管系统疾病治疗原则 1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理 2.高血压： （1）利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂 （2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3.冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗预防 溶栓或介入治疗 控制休克、纠正心衰 抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4.房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5.心衰：利尿、ACEI、受体阻滞剂

14、、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器 6.瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等四、泌尿系统疾病诊断公式 1.肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异） 2.尿路感染 （1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 （2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC （3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征 3.肾结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线 4.输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查 5.肾癌：老年人+（

15、无痛性）肉眼血尿 6.肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期）升高 7.前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1.腹部B超、平片 2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析 3.肾盂造影 4.穿刺活检 5.妇科检查 6.血肌酐、肾小球滤过率 7.肾功能 8.放射性核素肾图 9.膀胱镜 泌尿系统疾病治疗原则 1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食 2.对症治疗 （1）抗感染 （2）利尿降压 （3）透析 （4）纠正水电解质酸碱平衡失调 3.外科治疗：手术切除或切开 4.肿瘤(肾癌) 5.血液透析治疗 五、内分泌系统疾病诊断公式 1.甲亢=心

16、悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 检查：T3T4TSH 131I 甲状腺核素 2. 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节 3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年+发病慢 糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限 检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白 一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症 药物治疗：促泌剂：磺脲类2型非肥胖，饮食运动控制不理想；双胍类肥胖者 胰岛素1型和2型并发症 葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高 六、血液系统疾病

17、诊断公式 1.白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 2.再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少 3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大 4.缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤 5.特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（100109/ L），红白细胞计数正常 6.DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统疾病检查 1.骨髓穿刺检查 2.细胞形态学检查 3.肝肾功能、腹部B超 4.血常规 血液系统疾病治疗原则 治疗：一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素 白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急性白血病

18、，急淋DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松） 急淋DA方案（柔红霉素、阿糖胞苷） 早幼粒维甲酸 慢性白血病 自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除 再障：雄激素，免疫抑制剂，骨髓移植 贫血：补充铁剂+Vc，手术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织并诊断公式 共同症状：骨关节肿痛+ 1 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿 2.风湿性关节炎=单发+大关节 3类风湿性关节炎=对称（双）+小关节+RF阳性 4化脓性关节炎=青少年+高热 5. 骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓解 6强制性脊柱炎=竹节样改变七、中毒性疾病诊断公式 1.一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高 2.有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力（ChE）