口腔诊所突发3汇总.docx

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口腔诊所突发3汇总

对口腔门诊突发急症的识别与处理

首都医科大学附属北京口腔医院龚怡

一、意识丧失

突发急症的意识丧失包括单纯性晕厥和体位性低血压。

单纯性的意识丧失不会影响人的生命。

（一）单纯性晕厥

单纯性晕厥也称为血管减压神经性晕厥（或血管迷走性晕厥），是一种良性自限性疾病，在口腔诊室中最常见，约占所有急救报道的53%，超过了一半以上。

通常为突发的短暂意识丧失，常由于大脑缺血引起，如果没有正确处理，也会危及生命。

最常见于局部注射麻醉剂时。

它的病因来自两个方面，一个是精神的，一个是身体的。

精神心理因素包括对牙科治疗的恐惧，还有焦虑、痛疼和情绪压力。

因为病人看牙的时候最少疼痛两天，最多能忍两个月，来的时候已经是非常疼痛了，所以来的时候精神压力很大。

身体因素包括端坐或站立姿势过久，病人饥饿、疲劳、体质差，环境热潮湿等。

这些都给病人造成不适，造成大脑缺血，意识丧失。

精神上有恐惧和焦虑的病人，要适当的调整体位，让病人得到休息，缓解焦虑，还要给他镇静的药物和麻醉。

它的临床表现包括：

1.晕厥前期

晕厥前期病人感觉头昏、胸闷难受、面色苍白、全身冷汗、感觉恶心、脉快而弱、手脚冰凉，最后神志不清。

当病人觉得头昏恶心，出冷汗的时候就要特别注意了，如果在注射麻药就要马上停止，而且要给病人调整合适的体位让他休息，还要给病人保暖。

2.发作期

发作期的时候，病人的意识丧失，甚至呼吸困难、心率减慢。

意识丧失以后要及时观察病人的生命体征，给他量血压，血压可能下降，但仍有血压，就是正常的。

还要观察是否有脉搏，呼吸是怎样的，要做记录。

3.晕厥后期

晕厥后期，病人恢复意识，仍虚弱、出汗、恶心、面色苍白。

这个时候要暂缓口腔治疗，让病人进一步恢复。

或者给病人输葡萄糖液，或进食一些葡萄糖，病人恢复以后，决定可以进行口腔治疗后，再继续治疗。

治疗的时候采取P—A—B—C---D治疗的过程：

1.判断病人意识状态

要呼叫他，可以回应你，就是意识清醒的；如果不能回应就是昏厥了。

2.体位（P）

立即停止口腔操作，迅速放平椅位，使患者头低脚高位。

头低脚高位目的是让他脑血管得到血流的灌注，恢复脑的给养。

脑子对氧气和葡萄糖是非常敏感的，所以要给病人快点输氧或者注射葡萄糖。

3.A—B—C

A是air，气道，打开气道，解开领口，保持呼吸道通畅，吸氧保证循环。

B是breath，呼吸。

C是circulation，就是循环。

4.进一步精确诊断

诊断D就是给一些药物。

包括芳香氨酒精或氨水刺激呼吸，人中穴针刺，低血糖者可口服或静脉注射高渗葡萄糖液，脉搏过缓者可静脉或肌注阿托品。

这些都是治疗单纯良性晕厥的方法和用药。

（二）体位性低血压

除了单纯性晕厥以外还有一个良性的，可以恢复的叫做体位性低血压。

体位性低血压也称为直立性低血压，是口腔诊疗中引起短暂意识丧失（晕厥）的第二大病因。

指病人发生体位改变时，自主神经紊乱而导致的晕厥。

比如病人在门口站立的时间过久，一旦移动的时候也可能发生移动性低血压，排队时间过长或在治疗的时候躺的时间过长，突然站起来的时候也可能发生直立性的低血压。

它的临床表现和治疗方法都与神经性晕厥类似。

良性自限性的晕厥过10、20分钟就恢复了。

但医生要注意始终保持在病人的身边，观察他的情况。

当病人大汗淋漓，四肢很冷的时候要给病人盖治疗巾、小棉被、毯子，让他的身体保暖，恢复四肢的温度，保证血液的循环。

二、胸痛

胸痛主要的两个疾病就是心绞痛和心肌梗塞。

（一）心绞痛

心绞痛的定义又称为缺血性心脏病，是心肌耗氧与供氧之间暂时不平衡引起的发作性胸痛综合征。

暂时性的不平衡也就是心脏的缺血是功能性的，是可以恢复的，一旦心肌有充足的供氧就可以改善，不会造成心肌梗塞这种器质性的病变。

临床表现为胸骨后突然压榨性、闷胀性疼痛，而且有一种窒息感，可放射致左肩、左上肢等。

一般时间很短，持续1-5分钟，口服硝酸甘油1-2分钟后缓解。

因为口服硝酸甘油使冠状动脉扩张，心脏得到供血，就能马上恢复，这时候要保证病人充分的给氧和休息。

治疗时要注意，病人说他胸骨后压榨性、闷胀性的剧烈疼痛，要停止口腔治疗，启动诊室急救团队，呼叫他人帮助你首先记录病人的生命体征，也就是P—A—B—C---D治疗程序。

病人自行调整到舒适体位，并不是头低脚高位，而是病人感觉很舒服，没有压榨感的体位，过度的平躺会呼吸困难也不行。

还有要解开衣领，吸氧，充分循环，保证氧气的供应。

必要的时候才去做BLS，一般的都不要做。

因为病人胸骨后疼痛，但是仍然有意识，脉搏是正常的，呼吸也是正常的，没有必要做心肺复苏。

还有进一步精确治疗，给一些血管扩张剂，给氧气。

一定要监测并记录生命体征，做详细的记录，当时病人发生的症状，五分钟以后什么样，十分钟以后什么样，看他的病情时候有所发展。

用药主要是硝酸甘油，这是每个科室、每个诊所都应该常备的。

0.5mg舌下含服，1-2分钟起效，可以持续30分钟。

病人含了药物很快缓解了，就是心绞痛，心绞痛是暂时性的，可以恢复的。

还有一个是速效救心丸。

15粒舌下含化，2-5分钟起效，可以持续2-3小时。

还有一种是长效用药。

消心痛、心得安、心痛定、阿斯匹林、潘生丁、心可定这些都作为心绞痛的用药。

（二）心肌梗塞

比心绞痛更严重的就是急性心肌梗死。

急性心肌梗死的定义是在冠状动脉粥样硬化基础上，严重持久的心肌缺血，造成局部心肌坏死。

和心绞痛比较起来，它是器质性的病变，造成了心肌坏死，而且是持续性的心肌缺血，非常严重。

临床表现胸骨后疼痛、心前区剧痛，压榨性，病人得过心绞痛或心肌梗死的，有严重濒临死亡的感觉，非常恐惧。

可放射至左肩、背和其他部位的疼痛。

关键的特点是持续30分钟到1小时，休息或含硝酸甘油无效。

这就是和心绞痛的区别。

这样的病人还伴有烦躁、大汗、恶心、呕吐、有的病人有胃痛，上腹不适症状。

口腔治疗时患者说他胃痛，也要引起注意，停止操作。

在测量生命体征的时候，血压下降，面色苍白、湿冷、脉细快、少尿、神志迟钝。

继而出现心力衰竭及心律失常。

治疗首先第一要急救缺血的心肌，限制梗死面积和心源性休克。

心肌梗死的用药是分的很细的。

心率>70次/分，伴有室性早搏，要立即静注利多卡因，当然口腔医生可能不太会用药，这时要及时呼叫他人来帮忙，呼叫120或者心内科的医生来会诊。

或者口服硝酸甘油后转到120、CCU或者心内科进一步的心血管治疗。

心率<50次/分，伴有频发室性早搏或低血压者，要静注阿托品。

为了增强效果，异丙肾上腺素，升压的药也是可以用的。

如果心搏骤停要行心肺复苏术。

心肌梗死没有意识丧失，没有脉搏停跳，没有呼吸停止，只是心前区的压榨性的剧烈疼痛，关键的关键是服用硝酸甘油和临时的药物缓解，三十分钟到一小时的缓解，这时要抢救病人，送到心内科治疗。

三、心搏骤停

心搏骤停是在口腔治疗中可能发生的最严重的突发事件。

（一）心搏骤停的临床判断标准

心搏骤停的临床判断标准就是三无现象：

突然意识丧失；突然的呼吸停止；突然的大动脉搏动消失。

意识丧失的话要呼叫他，他不理你，说明意识丧失。

测呼吸的时候要把病人的下颏抬起来，用脸去贴近他的鼻部，看他有没有喘气，这样可以感觉到轻微的呼吸。

还有一个是大动脉搏动消失，一个是看颈动脉，一个是看股动脉。

用两指去检查同侧的颈动脉，不要摸对侧的劲动脉，因为摸对侧的劲动脉容易引起误会，觉得你在掐这个病人，一定要摸同侧的颈动脉或者摸股动脉，看有没有大动脉搏动消失。

如果三无现象发生了，肯定这个病人出现了心搏骤停。

心搏骤停的定义就是各种原因引起的心脏突然停止搏动。

任何始料未及的心脏停止射血都被称为心脏停搏。

可以有很多的原因，比如发生心梗是可以发生心搏骤停的。

最常见的是触电，溺水，还有气道梗阻，窒息，被什么卡住了，不能呼吸了。

最常见的是婴幼儿吃了坚果类的，一下卡住了气管，容易发生心搏骤停。

还有药物过敏，叫过敏性休克，也会发生心脏骤停。

还有就是麻醉手术意外，还有各种原因引起的休克和中毒。

包括口腔治疗中激发了心肌梗塞等一些疾病，这种情况要注意多种情况引起的。

（二）生理病理状况

心脏停搏后，脑细胞对缺氧最敏感，所以脑细胞损伤最严重，正常体温循环停顿4-6分钟时，大脑细胞发生不可逆的损害。

也就是说血液循环对大脑的供应和血流的灌注停止了4—6分钟，大脑发生不可逆的损害，是植物人，脑死亡了。

所以抢救应该在4分钟之内才能免除脑死亡的发生。

在口腔治疗当中如果发生突发急症心脏骤停，4分钟之内能叫来会诊的医生吗？

也许120被堵在路上了，那你怎么办？

如果给病人一个有效的CPR，心肺复苏，使大脑血液的供应十分充足，病人得到康复和救治的机会大很多。

所以有效的CPR是非常重要的。

所以什么时候开始心肺复苏最重要呢？

4分钟之内。

4分钟之内是恢复大脑细胞血液灌注的最好的时间段。

（三）临床表现

心搏骤停3-4秒时病人头晕或黑视。

3到4秒很短，病人觉得头昏了，这时候意识还是清醒的。

心搏骤停5-10秒时脑缺氧而引起晕厥。

10秒钟在临床上是很长的时间。

病人发生晕厥的时候是不能配合治疗的，要马上停止治疗。

心搏骤停10-20秒出现抽搐；出现紫绀，呼吸困难。

30秒的时候呼吸停止。

30秒呼吸停止到4分钟开始抢救还有时间，首先判断大脑缺氧以后，晕厥10秒钟没有反应，发现呼吸停止已经30秒了，瞳孔散大40秒了。

出现了三无症状，呼吸没有了，意识没有了，脉搏没有了，赶快抬到平地上，呼叫整个急救团队开始急救。

在4—6分钟之内。

因为心搏骤停4-6分钟，脑组织出现不可逆的损害。

超过5分钟，难免遗留中枢神经系统损害，是不可逆的损害。

（四）急救原则

心搏骤停的急救原则是要在4分钟内开始心肺复苏，复苏愈早成功率愈高，且不遗留中枢神经系统损害的后遗症。

开始CPR的时间与存活率的关系，4分钟内开始复苏，50%被救活。

所以口腔医生和救护员，做的都是院前急救的工作，一定要受过严格的培训，可以把50%的病人挽救回来。

有这样一个故事，美国一个校车在行运的时候，司机发生心搏骤停，一下趴在方向盘上，一个九岁的小学生把车停在路边，把司机放倒，做了有效的CPR，病人活过来了。

所以我们每一个人，牙科医生、护士都要进行严格的培训。

4-6分钟内才开始复苏，存活率10%；大于6分钟，存活率仅4%；10分钟以上，无存活可能。

病人如果意识健全，四肢活动灵活，仅仅有口腔疾病的人到你的诊所里来出现了这种状况是很严重的。

（五）心搏骤停抢救方法

心搏骤停抢救方法是CPR，分为三个阶段。

基础生命支持是由我们医生来完成的，是现场急救；高级生命支持Advancedlifesupport，是专业急救医生完成的，比如心内科的医生、ccu的医生。

复苏后处理一般也是在CCU、ICU里完成的，我们只把基础生命支持学好就可以了。

基础生命支持主要的目的是迅速建立有效的人工循环，帮助心脏，为脑、心、肾等重要脏器提供基本的血供和氧气供应。

2010年，美国心脏学会、心肺复苏协会、美国心血管急救协会出了心肺复苏新指南。

新指南里改了过去的A—B—C，现在是P—C---A—B—D。

A就是air，保持呼吸道的通畅，比如一个病人发生了需要抢救的状况，过去首先要保持呼吸道的通畅。

B就是插管，正常的呼吸。

C是circulation，就是CPR，心肺复苏。

现在把C提前了，就是心肺复苏要比打开气道和插管更重要。

所以判断三无症状要越早越好，尽早地给病人人工循环。

P是体位，给病人正确的体位，开始有效的CPR，打开气道，注意呼吸、给氧，然后除颤、给药，这样的流程。

心肺复苏要先进行人工按压，然后进行人工呼吸，强调进行高质量的心肺复苏。

要有足够的速率和幅度，由过去每分钟一百次改为至少100次才够速率。

过去05年的按压要求是4—5厘米的深度，现在是不少于5厘米。

强有力的按压才能保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断开，避免过度通气。

有效的CPR才能保证病人脑血流量的灌注。

人工呼吸的频率是不变的，按压比例是不变的。

1.初期复苏

心搏骤停抢救方法的第一阶段就是初期复苏Basiclifesupport。

人工循环就是有效不间断的胸外按压，才能产生效果。

按压的部位在胸骨下半部，两乳头与胸骨连线。

按压方法：

急救者位于患者一侧，一只手掌根部放在按压部位，另一只手叠加其上，手指交叉抬起，身体稍前倾，使肩，肘，腕在一条直线上，与病人身体平面垂直，用上身重力进行按压。

至少按压5cm，至少100次/分钟，每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置。

按压与放松时间相等，放松时手掌不能离开胸壁。

按压和通气比是30：

2。

就是按压30次，呼吸2次。

这样病人才能得到有效的人工循环。

A是Airway打开呼吸道的意思。

打开呼吸道有几个方法，一个叫做仰头抬颏法。

仰头抬颏就是用左手按住病人的上颌，右手把颏抬起来，保持气道是直的，通畅的。

还有一个是双手抬下颌法。

双手抬下颌法就是抱住病人下颌骨的两侧，这种方法适合怀疑颈椎有损伤的病人。

一个是打开气道，还有一个是通畅呼吸道。

通畅呼吸道要尽快清除口腔内异物。

让病人面部偏向一侧，用手指把病人口腔的异物除去，所以Airway包括打开和通畅呼吸道的意思。

B是Breathing，人工呼吸。

人工呼吸包括过去口对口人工呼吸，比如在地震抢救的现场，没有气囊，没有气管插管，只能进行人工呼吸。

但如果在我们的诊室里发生这种情况，就可以用呼吸气囊进行人工呼吸，还有用气管插管。

三种方法建立人工气道。

人工呼吸正常情况下，急救者呼出气中氧气含量为16-18%，可供给患者一定量的气体。

口对口呼吸要捏住患者鼻翼，将口腔罩住患者口腔，将气体吹入患者口中。

吹气时间应超过1秒，见到患者胸廓抬起才是合适的，或者用面罩、气囊通气。

D就是除颤的意思，也可以表示给药。

电击除颤必须尽早进行，前移到基础生命支持，CPR不能替代心脏除颤，除颤也不能替代CPR。

有效的CPR后给予除颤。

但首先诊断病人的心脏发生了室颤，看心电图来确诊。

除颤的时候有电击的位置。

电极板位置主要是一电极板放在右胸骨旁第二肋间，另一电极板放在左侧胸前区。

当然我们现在除颤仪有图示，因为口腔科医生在突然应用的时候不免紧张，有图示比较放心。

另外电能一般是单相波除颤器。

首次电击能量360J；双相波除颤器是电击能量150-200J。

一般我们用单相波除颤器除颤。

除颤1次后，立即重新开始5组心脏按压，再检查心率.。

就是除颤一次后再进行有效的心脏按压5组，每组不少于100次。

5组按压后再检查心率，再进行除颤。

基础生命支持的操作程序包括10个方面。

给口腔医生制定的院前急救的程序。

1）判断神志意识是否存在。

2）呼叫他人迅速赶来协助抢救。

3）放置病人于仰卧位在硬地面上。

4）明确呼吸是否存在。

把脸贴在病人的鼻孔那里，看有没有呼吸。

眼睛的侧光看胸部有没有起伏。

5）触摸颈动脉搏动，判断病人心跳是否停止。

6）胸外心脏按压，建立人工循环。

比值是30：

2。

7）保持呼吸道通畅。

清除异物和使用人工呼吸器。

8）简易呼吸器人工呼吸；给氧。

9）心脏除颤，包括电击除颤和药物除颤，心肺复苏药物治疗。

10）最后一点是判断心肺脑复苏是否成功，继续治疗。

2.高级生命支持

心搏骤停抢救的第二期是高级生命支持。

高级生命支持是由专业医务人员参与抢救、气管插管、氧气、呼吸器、除颤器、开放静脉和给药，大大提高了复苏的效率，病人得救的希望明显增加。

专科性比较强一点。

脑复苏要给冰帽。

目的是降低脑细胞代谢和耗氧量；避免脑水肿。

还有巴比妥类药物，改善脑灌注。

促进脑细胞代谢药物、脱水疗法等。

药物治疗促使心脏恢复搏动。

静脉内给药是首选。

以前有气管、支气管给药和心内注射。

近十几年来已放弃使用心内注射,一般都是静脉给药。

药物包括心脏兴奋剂。

肾上腺素是首选药物。

还有其他药物胺碘酮、利多卡因，还有多巴胺、阿拉明。

3.复苏后处理

第三阶段是复苏后处理。

复苏后处理主要是收住院治疗，防治脑水肿、降温、改善脑循环。

防止脑细胞的损失，用一些抗组织胺药：

包括异丙嗪、葡萄糖酸钙、苯海拉明等。

给病人带冰帽，防止脑水肿。

最后要判断心肺脑复苏是否成功，是否要继续治疗。

有效指征首先是可触到大动脉搏动。

上肢收缩压在60mmHg以上，血压也恢复了。

还有颜面、口唇、指甲紫绀好转、转红润。

瞳孔缩小，角膜湿润。

心搏恢复后，自主呼吸不一定即刻恢复，人工呼吸尚须持续。

保证呼吸的效果。

慢慢意识也有了，再转入ICU、CCU治疗。

四、窒息

第一就是阻塞性窒息，比如异物的阻塞，血块的阻塞，或者外伤，有骨头。

还有狭窄性窒息和脱位性窒息。

包括喉头水肿，过敏等。

还有就是吸入性窒息。

吸入性窒息包括吸入血块、比如病人的呕吐物等。

这些窒息也不要慌张，要知道怎么急救。

窒息的定义是呼吸道部分或全部阻塞，造成呼吸困难，缺氧。

病因有炎症、外伤。

比如颌下蜂窝织炎，咽后脓肿，咽侧感染；或者外伤血块、口腔异物，都可以发生阻塞性窒息。

经常有这样的情况，病人颌下蜂窝织炎持续一个星期了，来看的时候已经很晚了，切开的时候局部水肿，很容易发生窒息，要提前做好抢救的准备。

还有喉水肿，包括血管神经性水肿、药物过敏，还有食物、空气。

很多人吃坚果、水果都可能发生喉头水肿，呼吸困难。

还有创伤，口腔颌面部外伤，引起软、硬组织移位，引发窒息。

还有异物、分泌物引起的吸入性窒息。

临床表现就是病人呼吸困难、烦躁不安、面色紫绀或苍白。

抢救原则是及时清除口腔异物、血块或分泌物，创伤止血。

还有气管插管或者气管切开。

脱位性窒息时用舌钳将后坠舌牵引向外并固定。

吸入性窒息要立即施行气管切开术，吸出分泌物。

治疗方法，像口底蜂窝织炎需要切开的患者，先打开静脉通道，再行切开术。

窒息的急救主要是气管插管。

气管插管插不进去就要做气管切开术。

气管切开术一般是喉科的医生做，但口腔科的医生，特别是口腔颌面外科的医生也要会做，还有环甲膜切开术、环甲膜穿刺术。

安全三角包括了胸和上腭的顶侧，还有胸锁乳突肌的边缘形成的三角。

气管切开就在此三角进行，可避免损失颈部的大血管。