口腔诊所突发3汇总.docx

1、口腔诊所突发3汇总对口腔门诊突发急症的识别与处理首都医科大学附属北京口腔医院 龚怡一、意识丧失 突发急症的意识丧失包括单纯性晕厥和体位性低血压。单纯性的意识丧失不会影响人的生命。 （一）单纯性晕厥 单纯性晕厥也称为血管减压神经性晕厥（或血管迷走性晕厥），是一种良性自限性疾病，在口腔诊室中最常见，约占所有急救报道的 53% ，超过了一半以上。通常为突发的短暂意识丧失，常由于大脑缺血引起，如果没有正确处理，也会危及生命。最常见于局部注射麻醉剂时。 它的病因来自两个方面，一个是精神的，一个是身体的。精神心理因素包括对牙科治疗的恐惧，还有焦虑、痛疼和情绪压力。因为病人看牙的时候最少疼痛两天，最多能忍两

2、个月，来的时候已经是非常疼痛了，所以来的时候精神压力很大。身体因素包括端坐或站立姿势过久，病人饥饿、疲劳、体质差，环境热潮湿等。这些都给病人造成不适，造成大脑缺血，意识丧失。 精神上有恐惧和焦虑的病人，要适当的调整体位，让病人得到休息，缓解焦虑，还要给他镇静的药物和麻醉。 它的临床表现包括： 1. 晕厥前期 晕厥前期病人感觉头昏、胸闷难受、面色苍白、全身冷汗、感觉恶心、脉快而弱、手脚冰凉，最后神志不清。当病人觉得头昏恶心，出冷汗的时候就要特别注意了，如果在注射麻药就要马上停止，而且要给病人调整合适的体位让他休息，还要给病人保暖。 2. 发作期 发作期的时候，病人的意识丧失，甚至呼吸困难、心率减

3、慢。意识丧失以后要及时观察病人的生命体征，给他量血压，血压可能下降，但仍有血压，就是正常的。还要观察是否有脉搏，呼吸是怎样的，要做记录。 3. 晕厥后期 晕厥后期，病人恢复意识，仍虚弱、出汗、恶心、面色苍白。这个时候要暂缓口腔治疗，让病人进一步恢复。或者给病人输葡萄糖液，或进食一些葡萄糖，病人恢复以后，决定可以进行口腔治疗后，再继续治疗。 治疗的时候采取 PABC-D 治疗的过程： 1. 判断病人意识状态 要呼叫他，可以回应你，就是意识清醒的；如果不能回应就是昏厥了。 2. 体位（ P ） 立即停止口腔操作，迅速放平椅位，使患者头低脚高位。头低脚高位目的是让他脑血管得到血流的灌注，恢复脑的给养

4、。脑子对氧气和葡萄糖是非常敏感的，所以要给病人快点输氧或者注射葡萄糖。 3. ABC A 是 air ，气道，打开气道，解开领口，保持呼吸道通畅，吸氧保证循环。 B 是 breath ，呼吸。 C 是 circulation ，就是循环。 4. 进一步精确诊断 诊断 D 就是给一些药物。包括芳香氨酒精或氨水刺激呼吸，人中穴针刺，低血糖者可口服或静脉注射高渗葡萄糖液，脉搏过缓者可静脉或肌注阿托品。这些都是治疗单纯良性晕厥的方法和用药。 （二）体位性低血压 除了单纯性晕厥以外还有一个良性的，可以恢复的叫做体位性低血压。体位性低血压也称为直立性低血压，是口腔诊疗中引起短暂意识丧失（晕厥）的第二大病因

5、。 指病人发生体位改变时，自主神经紊乱而导致的晕厥。比如病人在门口站立的时间过久，一旦移动的时候也可能发生移动性低血压，排队时间过长或在治疗的时候躺的时间过长，突然站起来的时候也可能发生直立性的低血压。 它的临床表现和治疗方法都与神经性晕厥类似。良性自限性的晕厥过 10 、 20 分钟就恢复了。但医生要注意始终保持在病人的身边，观察他的情况。当病人大汗淋漓，四肢很冷的时候要给病人盖治疗巾、小棉被、毯子，让他的身体保暖，恢复四肢的温度，保证血液的循环。 二、胸痛 胸痛主要的两个疾病就是心绞痛和心肌梗塞。 （一）心绞痛 心绞痛的定义又称为缺血性心脏病，是心肌耗氧与供氧之间暂时不平衡引起的发作性胸痛

6、综合征。暂时性的不平衡也就是心脏的缺血是功能性的，是可以恢复的，一旦心肌有充足的供氧就可以改善，不会造成心肌梗塞这种器质性的病变。 临床表现为胸骨后突然压榨性、闷胀性疼痛，而且有一种窒息感，可放射致左肩、左上肢等。一般时间很短，持续 1-5 分钟，口服硝酸甘油 1-2 分钟后缓解。因为口服硝酸甘油使冠状动脉扩张，心脏得到供血，就能马上恢复，这时候要保证病人充分的给氧和休息。 治疗时要注意，病人说他胸骨后压榨性、闷胀性的剧烈疼痛，要停止口腔治疗，启动诊室急救团队，呼叫他人帮助你首先记录病人的生命体征，也就是 PABC-D 治疗程序。 病人自行调整到舒适体位，并不是头低脚高位，而是病人感觉很舒服，

7、没有压榨感的体位，过度的平躺会呼吸困难也不行。还有要解开衣领，吸氧，充分循环，保证氧气的供应。必要的时候才去做 BLS ，一般的都不要做。因为病人胸骨后疼痛，但是仍然有意识，脉搏是正常的，呼吸也是正常的，没有必要做心肺复苏。还有进一步精确治疗，给一些血管扩张剂，给氧气。一定要监测并记录生命体征，做详细的记录，当时病人发生的症状，五分钟以后什么样，十分钟以后什么样，看他的病情时候有所发展。 用药主要是硝酸甘油，这是每个科室、每个诊所都应该常备的。 0.5mg 舌下含服， 1-2 分钟起效，可以持续 30 分钟。病人含了药物很快缓解了，就是心绞痛，心绞痛是暂时性的，可以恢复的。 还有一个是速效救心

8、丸。 15 粒舌下含化， 2-5 分钟起效，可以持续 2-3 小时。还有一种是长效用药。消心痛、心得安、心痛定、阿斯匹林、潘生丁、心可定这些都作为心绞痛的用药。 （二）心肌梗塞 比心绞痛更严重的就是急性心肌梗死。急性心肌梗死的定义是在冠状动脉粥样硬化基础上，严重持久的心肌缺血，造成局部心肌坏死。和心绞痛比较起来，它是器质性的病变，造成了心肌坏死，而且是持续性的心肌缺血，非常严重。 临床表现胸骨后疼痛、心前区剧痛，压榨性，病人得过心绞痛或心肌梗死的，有严重濒临死亡的感觉，非常恐惧。可放射至左肩、背和其他部位的疼痛。关键的特点是持续 30 分钟到 1 小时，休息或含硝酸甘油无效。这就是和心绞痛的区

9、别。这样的病人还伴有烦躁、大汗、恶心、呕吐、有的病人有胃痛，上腹不适症状。 口腔治疗时患者说他胃痛，也要引起注意，停止操作。在测量生命体征的时候，血压下降，面色苍白、湿冷、脉细快、少尿、神志迟钝。继而出现心力衰竭及心律失常。 治疗首先第一要急救缺血的心肌，限制梗死面积和心源性休克。 心肌梗死的用药是分的很细的。心率 70 次 / 分，伴有室性早搏，要立即静注利多卡因，当然口腔医生可能不太会用药，这时要及时呼叫他人来帮忙，呼叫 120 或者心内科的医生来会诊。或者口服硝酸甘油后转到 120 、 CCU 或者心内科进一步的心血管治疗。 心率 50 次 / 分，伴有频发室性早搏或低血压者，要静注阿托

10、品。为了增强效果，异丙肾上腺素，升压的药也是可以用的。 如果心搏骤停要行心肺复苏术。心肌梗死没有意识丧失，没有脉搏停跳，没有呼吸停止，只是心前区的压榨性的剧烈疼痛，关键的关键是服用硝酸甘油和临时的药物缓解，三十分钟到一小时的缓解，这时要抢救病人，送到心内科治疗。 三、心搏骤停 心搏骤停是在口腔治疗中可能发生的最严重的突发事件。 （一）心搏骤停的临床判断标准 心搏骤停的临床判断标准就是三无现象：突然意识丧失；突然的呼吸停止；突然的大动脉搏动消失。 意识丧失的话要呼叫他，他不理你，说明意识丧失。测呼吸的时候要把病人的下颏抬起来，用脸去贴近他的鼻部，看他有没有喘气，这样可以感觉到轻微的呼吸。还有一个

11、是大动脉搏动消失，一个是看颈动脉，一个是看股动脉。用两指去检查同侧的颈动脉，不要摸对侧的劲动脉，因为摸对侧的劲动脉容易引起误会，觉得你在掐这个病人，一定要摸同侧的颈动脉或者摸股动脉，看有没有大动脉搏动消失。如果三无现象发生了，肯定这个病人出现了心搏骤停。 心搏骤停的定义就是各种原因引起的心脏突然停止搏动。任何始料未及的心脏停止射血都被称为心脏停搏。可以有很多的原因，比如发生心梗是可以发生心搏骤停的。最常见的是触电，溺水，还有气道梗阻，窒息，被什么卡住了，不能呼吸了。最常见的是婴幼儿吃了坚果类的，一下卡住了气管，容易发生心搏骤停。还有药物过敏，叫过敏性休克，也会发生心脏骤停。还有就是麻醉手术意外

12、，还有各种原因引起的休克和中毒。包括口腔治疗中激发了心肌梗塞等一些疾病，这种情况要注意多种情况引起的。 （二）生理病理状况 心脏停搏后，脑细胞对缺氧最敏感，所以脑细胞损伤最严重，正常体温循环停顿 4-6 分钟时，大脑细胞发生不可逆的损害。也就是说血液循环对大脑的供应和血流的灌注停止了 46 分钟，大脑发生不可逆的损害，是植物人，脑死亡了。所以抢救应该在 4 分钟之内才能免除脑死亡的发生。在口腔治疗当中如果发生突发急症心脏骤停， 4 分钟之内能叫来会诊的医生吗？也许 120 被堵在路上了，那你怎么办？如果给病人一个有效的 CPR ，心肺复苏，使大脑血液的供应十分充足，病人得到康复和救治的机会大很

13、多。所以有效的 CPR 是非常重要的。所以什么时候开始心肺复苏最重要呢？ 4 分钟之内。 4 分钟之内是恢复大脑细胞血液灌注的最好的时间段。 （三）临床表现 心搏骤停 3-4 秒时病人头晕或黑视。 3 到 4 秒很短，病人觉得头昏了，这时候意识还是清醒的。心搏骤停 5-10 秒时脑缺氧而引起晕厥。 10 秒钟在临床上是很长的时间。病人发生晕厥的时候是不能配合治疗的，要马上停止治疗。心搏骤停 10-20 秒出现抽搐；出现紫绀，呼吸困难。 30 秒的时候呼吸停止。 30 秒呼吸停止到 4 分钟开始抢救还有时间，首先判断大脑缺氧以后，晕厥 10 秒钟没有反应，发现呼吸停止已经 30 秒了，瞳孔散大

14、40 秒了。出现了三无症状，呼吸没有了，意识没有了，脉搏没有了，赶快抬到平地上，呼叫整个急救团队开始急救。在 46 分钟之内。因为心搏骤停 4-6 分钟，脑组织出现不可逆的损害。超过 5 分钟，难免遗留中枢神经系统损害，是不可逆的损害。 （四）急救原则 心搏骤停的急救原则是要在 4 分钟内开始心肺复苏，复苏愈早成功率愈高，且不遗留中枢神经系统损害的后遗症。 开始 CPR 的时间与存活率的关系， 4 分钟内开始复苏， 50% 被救活。所以口腔医生和救护员，做的都是院前急救的工作，一定要受过严格的培训，可以把 50% 的病人挽救回来。有这样一个故事，美国一个校车在行运的时候，司机发生心搏骤停，一下

15、趴在方向盘上，一个九岁的小学生把车停在路边，把司机放倒，做了有效的 CPR ，病人活过来了。所以我们每一个人，牙科医生、护士都要进行严格的培训。 4-6 分钟内才开始复苏，存活率 10% ；大于 6 分钟，存活率仅 4% ； 10 分钟以上，无存活可能。病人如果意识健全，四肢活动灵活，仅仅有口腔疾病的人到你的诊所里来出现了这种状况是很严重的。 （五）心搏骤停抢救方法 心搏骤停抢救方法是 CPR ，分为三个阶段。基础生命支持是由我们医生来完成的，是现场急救；高级生命支持 Advanced life support ，是专业急救医生完成的，比如心内科的医生、 ccu 的医生。复苏后处理一般也是在

16、CCU 、 ICU 里完成的，我们只把基础生命支持学好就可以了。 基础生命支持主要的目的是迅速建立有效的人工循环，帮助心脏，为脑、心、肾等重要脏器提供基本的血供和氧气供应。 2010 年，美国心脏学会、心肺复苏协会、美国心血管急救协会出了心肺复苏新指南。新指南里改了过去的 ABC ，现在是 PC-ABD 。 A 就是 air ，保持呼吸道的通畅，比如一个病人发生了需要抢救的状况，过去首先要保持呼吸道的通畅。 B 就是插管，正常的呼吸。 C 是 circulation ，就是 CPR ，心肺复苏。现在把 C 提前了，就是心肺复苏要比打开气道和插管更重要。所以判断三无症状要越早越好，尽早地给病人人

17、工循环。 P 是体位，给病人正确的体位，开始有效的 CPR ，打开气道，注意呼吸、给氧，然后除颤、给药，这样的流程。 心肺复苏要先进行人工按压，然后进行人工呼吸，强调进行高质量的心肺复苏。要有足够的速率和幅度，由过去每分钟一百次改为至少 100 次才够速率。过去 05 年的按压要求是 4 5 厘米 的深度，现在是不少于 5 厘米 。强有力的按压才能保证每次按压后 胸廓回弹，尽可能减少按压中断开，避免过度通气。有效的 CPR 才能保证病人脑血流量的灌注。人工呼吸的频率是不变的，按压比例是不变的。 1. 初期复苏 心搏骤停抢救方法的第一阶段就是初期复苏 Basic life support 。人工

18、循环就是有效不间断的胸外按压，才能产生效果。按压的部位在胸骨下半部，两乳头与胸骨连线。按压方法：急救者位于患者一侧，一只手掌根部放在按压部位，另一只手叠加其上，手指交叉抬起，身体稍前倾，使肩，肘，腕在一条直线上，与病人身体平面垂直，用上身重力进行按压。至少按压 5cm ， 至少 100 次 / 分钟，每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置。按压与放松时间相等，放松时手掌不能离开胸壁。按压和通气比是 30 ： 2 。就是按压 30 次，呼吸 2 次。这样病人才能得到有效的人工循环。 A 是 Air way 打开呼吸道的意思。打开呼吸道有几个方法，一个叫做仰头抬颏法。仰头抬颏就是用左手按住病人的上颌，

19、右手把颏抬起来，保持气道是直的，通畅的。还有一个是双手抬下颌法。双手抬下颌法就是抱住病人下颌骨的两侧，这种方法适合怀疑颈椎有损伤的病人。一个是打开气道，还有一个是通畅呼吸道。通畅呼吸道要尽快清除口腔内异物。让病人面部偏向一侧，用手指把病人口腔的异物除去，所以 Air way 包括打开和通畅呼吸道的意思。 B 是 Breathing ，人工呼吸。人工呼吸包括过去口对口人工呼吸，比如在地震抢救的现场，没有气囊，没有气管插管，只能进行人工呼吸。但如果在我们的诊室里发生这种情况，就可以用呼吸气囊进行人工呼吸，还有用气管插管。三种方法建立人工气道。人工呼吸正常情况下，急救者呼出气中氧气含量为 16-18

20、% ，可供给患者一定量的气体。口对口呼吸要捏住患者鼻翼，将口腔罩住患者口腔，将气体吹入患者口中。吹气时间应超过 1 秒，见到患者胸廓抬起才是合适的，或者用面罩、气囊通气。 D 就是除颤的意思，也可以表示给药。电击除颤必须尽早进行，前移到基础生命支持， CPR 不能替代心脏除颤，除颤也不能替代 CPR 。有效的 CPR 后给予除颤。但首先诊断病人的心脏发生了室颤，看心电图来确诊。 除颤的时候有电击的位置。电极板位置主要是一电极板放在右胸骨旁第二肋间，另一电极板放在左侧胸前区。当然我们现在除颤仪有图示，因为口腔科医生在突然应用的时候不免紧张，有图示比较放心。另外电能一般是单相波除颤器。首次电击能量

21、 360J ；双相波除颤器是电击能量 150-200J 。一般我们用单相波除颤器除颤。除颤 1 次后，立即重新开始 5 组心脏按压，再检查心率 . 。就是除颤一次后再进行有效的心脏按压 5 组，每组不少于 100 次。 5 组按压后再检查心率，再进行除颤。 基础生命支持的操作程序 包括 10 个方面。给口腔医生制定的院前急救的程序。 1 ）判断神志意识是否存在。 2 ）呼叫他人迅速赶来协助抢救。 3 ）放置病人于仰卧位在硬地面上。 4 ）明确呼吸是否存在。把脸贴在病人的鼻孔那里，看有没有呼吸。眼睛的侧光看胸部有没有起伏。 5 ）触摸颈动脉搏动，判断病人心跳是否停止。 6 ）胸外心脏按压，建立人

22、工循环。比值是 30 ： 2 。 7 ）保持呼吸道通畅。清除异物和使用人工呼吸器。 8 ）简易呼吸器人工呼吸；给氧。 9 ）心脏除颤，包括电击除颤和药物除颤，心肺复苏药物治疗。 10 ）最后一点是判断心肺脑复苏是否成功，继续治疗。 2. 高级生命支持 心搏骤停抢救的第二期是高级生命支持。高级生命支持是由专业医务人员参与抢救、气管插管、氧气、呼吸器、除颤器、开放静脉和给药，大大提高了复苏的效率，病人得救的希望明显增加。专科性比较强一点。 脑复苏要给冰帽。目的是降低脑细胞代谢和耗氧量；避免脑水肿。还有巴比妥类药物，改善脑灌注。促进脑细胞代谢药物、脱水疗法等。 药物治疗促使心脏恢复搏动。静脉内给药是

23、首选。以前有气管、支气管给药和心内注射。近十几年来已放弃使用心内注射 , 一般都是静脉给药。药物包括心脏兴奋剂。肾上腺素是首选药物。 还有其他药物胺碘酮、利多卡因，还有多巴胺、阿拉明。 3. 复苏后处理 第三阶段是复苏后处理。复苏后处理主要是收住院治疗，防治脑水肿、降温、改善脑循环。防止脑细胞的损失，用一些抗组织胺药：包括异丙嗪、葡萄糖酸钙、苯海拉明等。给病人带冰帽，防止脑水肿。 最后要判断心肺脑复苏是否成功，是否要继续治疗。有 效指征首先是 可触到大动脉搏动。上肢收缩压在 60mmHg 以上，血压也恢复了。还有颜面、口唇、指甲紫绀好转、转红润。 瞳孔缩小，角膜湿润。心搏恢复后，自主呼吸不一定

24、即刻恢复，人工呼吸尚须持续。保证呼吸的效果。慢慢意识也有了，再转入 ICU 、 CCU 治疗。 四、窒息 第一就是阻塞性窒息，比如异物的阻塞，血块的阻塞，或者外伤，有骨头。还有狭窄性窒息和脱位性窒息。包括喉头水肿，过敏等。还有就是吸入性窒息。吸入性窒息包括吸入血块、比如病人的呕吐物等。这些窒息也不要慌张，要知道怎么急救。 窒息的定义是呼吸道部分或全部阻塞，造成呼吸困难，缺氧。 病因有炎症、外伤。比如颌下蜂窝织炎，咽后脓肿，咽侧感染；或者外伤血块、口腔异物，都可以发生阻塞性窒息。经常有这样的情况，病人颌下蜂窝织炎持续一个星期了，来看的时候已经很晚了，切开的时候局部水肿，很容易发生窒息，要提前做好

25、抢救的准备。还有喉水肿，包括血管神经性水肿、药物过敏，还有食物、空气。很多人吃坚果、水果都可能发生喉头水肿，呼吸困难。还有创伤，口腔颌面部外伤，引起软、硬组织移位，引发窒息。还有异物、分泌物引起的吸入性窒息。 临床表现就是病人呼吸困难、烦躁不安、面色紫绀或苍白。 抢救原则是及时清除口腔异物、血块或分泌物，创伤止血。还有气管插管或者气管切开。脱位性窒息时用舌钳将后坠舌牵引向外并固定。吸入性窒息要立即施行气管切开术，吸出分泌物。 治疗方法，像口底蜂窝织炎需要切开的患者，先打开静脉通道，再行切开术。窒息的急救主要是气管插管。气管插管插不进去就要做气管切开术。气管切开术一般是喉科的医生做，但口腔科的医生，特别是口腔颌面外科的医生也要会做，还有环甲膜切开术、环甲膜穿刺术。 安全三角包括了胸和上腭的顶侧，还有胸锁乳突肌的边缘形成的三角。气管切开就在此三角进行，可避免损失颈部的大血管。