预防接种工作督导检查记录表.docx

预防接种工作督导检查记录表.docx

《预防接种工作督导检查记录表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《预防接种工作督导检查记录表.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

预防接种工作督导检查记录表

2016年预防接种工作督导检查记录表

2016年XX市预防接种工作督导检查记录表

被督导单位：

陪同督导人员：

一、场所环境

1、接种门诊建筑面积m2，按标准应具备面积m2

与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：

2、入口的显著位置悬挂：

①接种门诊名称牌匾　　②公布开诊时间　　③咨询电话

3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：

是/否

4、布局合理，如不合理请说明：

2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）

5、接种室：

地面硬化：

是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：

是/否；如否，请说明：

其他各室地面硬化：

候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：

）其他各室1.5米以下内墙硬化：

候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：

）

二、设施

1、安装数字化管理系统：

已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：

是/否

2、数字化管理系统使用：

与预防接种信息系统对接（是，否）

实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；

3、接种室配有冷暖空调：

是/否

匹数与空间相适应：

是/否

有单冷型空调：

候诊室、体检室、登记室、观察室

4、独立冷链室（服务人口大于2万）：

是/否

配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：

是/否

接种室使用接种台数台，配备小冰箱台

5、一、二类疫苗存放冰箱分开：

是/否

冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20cm：

是/否

一箱一插座电源：

是/否

配备合格温度计：

是/否

6、体检器械和急救药品配备：

配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:

1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。

过期药品：

有/无

配备专用急救药品柜/箱：

是/否

附有一览表并及时更新：

是/否

7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台

（其中预检室台、登记室台、接种室台）；

配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）

宽带和政务网接入：

是/否；

安装最新的信息管理系统：

是/否

配备备份硬件：

移动硬盘/U盘/无

备份时间：

本机：

当天/移动硬盘：

当天/上传服务器：

当天/

8、接种室配备：

毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：

）

9、配备相关设施：

洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏

紫外灯环境消毒记录：

有/无；记录是否规范：

是/否

紫外灯管消毒记录：

有/无；记录是否规范：

是/否

三、人员

1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人

2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无

资格证书复印件：

有/无；人数：

其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人

3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：

年月日

4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：

是/否流程上墙：

是/否

四、规章制度和操作规程

1、在醒目位置张贴公示信息：

接种流程、预防接种注意事项、家长须知：

有/无

一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：

有/无

二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：

有/无

全市统一最新版本：

是/否公示位置：

候诊区/候种区/留观区/其他（）

张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：

有/无，如有，请注明：

2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：

是/否开始使用时间：

年月日

发放对象：

新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）

发放回执收集存档：

是/否

3、工作制度上墙：

是/否全市最新统一版本：

是/否

预防接种预检制度----张贴在预检室/

预防接种登记制度----张贴在登记室/

预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/

安全注射制度----张贴在接种室/

预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/

冷链管理制度----张贴在冷链室/

疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/

疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/

过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/

预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/

4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：

是/否

5、接种运转周期：

周/旬/月门诊，具体时间：

6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》：

是/否；

项目记录完整：

10月第1个接种日登记儿童数人，完整人

全部儿童都有记录：

10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人

定期装订存档：

是/否

7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：

是/否

短期居住流动儿童：

使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）

全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：

是/否

项目记录完整（是/否）：

抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息

定期统计流动儿童各苗接种数：

每天/每周/每旬/每月/无

8、预约方式：

一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）

9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：

查验核对：

儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否）

操作正确：

接种部位（对/错）、接种途径（对/错）、接种剂量（对/错）

10、留观30分钟：

醒目告示：

有/无张贴位置：

接种室/留观室（区）/其他（）

留观场所面积m2，是否符合要求：

是/否，如否，请说明

11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：

皮肤消毒方式：

对/错；接种前打开或取出注射器具：

是/否；

接种后不回套针帽：

是/否；注射器投入安全盒：

是/否

五、疫苗、冷链及注射器管理

1、冷链温度监测：

人员：

日常监测指定1人/2人/多人，周末/节假日监测人员：

记录：

有/无；规范完整：

有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/

备用电源：

有/无；停电（或停用）记录：

有记录/无记录/无停电停用；

2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：

是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：

是/否；

3、冷链设备档案

一设备一档案：

封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表

附相关资料：

设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书

维护记录：

有/无记录完整：

是/否

档案及时更新：

是/否及时录入信息管理系统：

是/否

4、疫苗贮存：

各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：

对/错

疫苗分品种、批号、效期分别码放：

是/否

疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：

是/否

各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：

是/否

疫苗名称

10月下旬库存数

9-10月份疫苗用量（系统+短期居住）

麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

5、疫苗年度计划：

有/无月计划：

有/无

按规定每月向县级疾控机构上报：

有/无则整理存档：

是/否

6、疫苗来源：

二类疫苗：

县级疾控机构/其他（请注明）

县级到接种单位疫苗运输方式：

冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）

目前开展二类疫苗品种：

二类疫苗对应告知书：

有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：

疫苗运输记录填写：

完整/缺项（具体项目：

）

及时整理：

是/否；一年存档：

是/否

7、疫苗出入库管理

采用一苗一批号一张纸记录：

是/否；出入库记录人员：

1人/2人/多人

出入库记录填写：

完整/缺项（具体项目：

）

出入库时间：

每个接种日/每周/每旬/不固定/其他

帐苗相符：

查出入库登记与使用登记数是否一致

疫苗

8月上旬库存数

8月中旬库存数

8月中旬进苗数

计算8月中旬疫苗使用数

查信息系统8月中旬登记接种数

查8月中旬临时接种登记数

计算实际登记儿童数

麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

8、疫苗旬报表：

旬报表统计时间：

每月10、20、30/31日其他

每旬2日前上报疫苗旬报表：

是/否；查旬报与出入库记录：

一致/否

疫苗

8月上旬库存量

8月中旬库存量

10月下旬库存量

旬报表

出入库记录

旬报表

出入库记录

旬报表

出入库记录

麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：

有/无；完整：

是/否

8、注射器出入库管理

采用一批号一张纸记录：

是/否

出入库记录齐全：

是/否

省级暂停供应后，使用注射器来源：

单位采购/科室采购/其他

使用注射器生产厂：

与一类疫苗使用量比较：

2015年12月31日库存数

2016年1月

拨入数

2016年1月31日库存数

2016年1月

实际使用数

一类苗注射器

一类疫苗接种

1月月报表一类苗接种数

接种数/注射器用量

9、医疗废弃物处置：

焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：

有/无，缴费票据：

有/无）

如单位自行处置，相关制度：

有/无；

科室与临时收集点交接记录：

有/无；记录完整：

是/否

六、资料管理及工作指标

1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：

出生后建卡时间：

≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人

项目填写完整：

完整人、缺项人，缺填项目：

2、接种证：

现用版本：

省级供应无广告版/有广告/填写字迹：

清楚/潦草/涂改

基本信息填写：

完整/缺项（未填写项目：

）

接种记录填写：

完整/缺项（未填写项目：

）

3、设立预防接种疑似异常反应登记本：

是/否；登记是否规范：

是/否

2016年以来疑似异常反应登记数：

符合报告病例数：

设立AEFI报告卡：

是/否；实际网络报告病例数：

通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：

应报告旬数：

，实际报告旬数：

3、免疫规划基本资料档案：

年度计划、各村人口数、各村村医名单、0-7岁儿童数、

逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册

4、开展儿童主动搜索工作：

有/无，如有，

主动搜索做法：

防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（）

开展次数：

每月/每季度/不定期

主动搜索记录：

有/无，如有，登记表：

规范/否；完整/否

工作总结：

有/无，如有，总结次数：

每月/每季度/每年

5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：

是/否5天内上传：

是/否

客户端内卡信息定期整理：

是/否；如是，整理时间：

每旬/每月/每季/半年/一年

年份

出生儿童数

录入儿童数

录入客户端软件率，%

重卡率，%

逾期2个月未种儿童数

2015

2016

合计

6、入学入托查验接种证：

建档资料：

全部建档/部分学校建档/未建档

2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：

是/否

2016年度查验接种证工作计划：

有/无；人员分片负责：

有/无

对学校培训（会议）：

有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结

卫生院工作人员培训：

有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结

查验工作总结：

有/无，如有，书写质量：

辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：

幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：

合计学校所，开展查验接种证所，查验率：

辖区小学应查验人，实查验人，学生查验率：

幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：

合计应查验人，实查验人，学生查验率：

2016年查验流程和方法：

学校纳入报名材料：

是/否

学校提供学生基本信息：

是/否

学校收集：

接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无

《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：

接种单位登记/学校登记

登记方法：

正确/错误项目登记完整：

是/否

登记接种信息与客户端一致：

抽查5人，一致人，不一致人

查验登记表补种登记：

是/否客户端补种登记：

是/否

《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：

有/无/未统计

项目登记完整：

是/否

统计数据准确：

是/否

随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：

学校及班级名称

应查验儿童数

实查验儿童数

应补种儿童数

实补种儿童数

应补种剂次数

实补种剂次数

剂次补种率，%

合计

督导人员：

督导日期：