心脏核磁共振拍摄标准协议26页精选文档.docx

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心脏核磁共振拍摄标准协议26页精选文档

心脏核磁共振拍摄标准协议

索引:

1.一般技术

1.1.负荷试验设备及急救措施

1.2.左室结构以及功能模块

1.3.右室结构以及功能模块

1.4.钆剂注射模块.

1.5.首过心肌灌注成像

1.6.钆剂延迟增强（LGE）

2.疾病相关序列

2.1.缺血性心脏病

2.1.1.急性心肌梗死（MI）

2.1.2.慢性缺血性心脏病以及心肌活性

2.1.3.多巴酚丁胺负荷试验

2.1.4.腺苷负荷灌注试验

2.2.血管造影:

2.2.1.外周磁共振血管造影（MRA）

2.2.2.胸部磁共振血管造影（ThoracicMRA）

2.2.3.冠状动脉异常

2.2.4.肺静脉评价

2.3.其他

2.3.1.非缺血性心肌病

2.3.2.致心律失常性右室心肌病

2.3.3.先天性心脏病

2.3.4.心脏瓣膜病

2.3.5.心包疾病

2.3.6.心脏肿瘤

1.一般技术

1.1.负荷试验设备及急救措施

设备

1.监测设备（血压计，监测心律的心电图仪，与病人沟通的对讲机）

2.将病人从磁场中移出的准备以及一般练习

3.将紧急救护措施准备就绪

4.除颤器

5.紧急治疗药物

a.随时备用：

β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔），硝酸甘油，氨茶碱

b.急救药品手推车上应放置：

全套急救药品（包括：

肾上腺素，β受体阻滞剂，阿托品，支气管扩张剂，抗心律失常药物）。

6.多巴酚丁胺：

可用于在图像采集后的图像重建期间实时地评价室壁运动

负荷药物

多巴酚丁胺（Dobutamine）通常最高剂量40ug/kg/min.

阿托品（Atropine）0.25毫克碎片（最大剂量2毫克）

腺苷（Adenosine）140μg/公斤体重/分

药物禁忌

多巴酚丁胺/Dobutamine

•严重的高血压（≥220/120mmHg）

•不稳定型心绞痛

•严重主动脉瓣狭窄（跨瓣压差>50mmHg或主动脉瓣口面积<1cm2）

•包括无法控制的房颤在内的复杂心律失常

•梗阻性肥厚型心肌病

•心肌炎，心内膜炎，心包炎

•无法控制的充血性心力衰竭

腺苷/Adenosine

•对腺苷过敏

•已知或怀疑有支气管狭窄或痉挛

•2度或3度房室传导阻滞

•窦性心动过缓（Sinusbradycardia）（心率<45次/分）

•低血压（<90毫米汞柱）

阿托品/Atropine

•窄角型青光眼

•重症肌无力

•尿路梗阻

•梗阻性胃肠疾病

病人准备

1.负荷试验应取得患者知情同意

2.为了充分发挥负荷药物作用，患者于检查前24小时内应避免服用下述会与负荷药物产生拮抗作用的药物

多巴酚丁胺：

β受体阻滞剂和硝酸盐类药物

腺苷：

咖啡因（咖啡，茶，含咖啡因的饮料或食品，例如巧克力，含有咖啡因的药物），茶碱，潘生丁

3.通常不强制患者禁食，但由于当患者仰卧于磁体的有限空间内时，可能会出现负荷药物的不良反应包括恶心和呕吐，所以有时建议患者禁食后扫描。

潜在的不良反应

高剂量多巴酚丁胺可能会导致胸痛，心悸。

较为严重的并发症不常出现，包括：

•心肌梗死

•心室颤动

•持续性室性心动过速

腺苷可能引起面部潮红，胸痛，心悸，呼吸困难。

更严重的副作用包括

•短暂心脏传导阻滞

•短暂性低血压

•短暂窦性心动过速

•支气管痉挛

1.2.左心室结构和功能模块

1.定位像-横断面，冠状面，矢状面

2.使用稳态自由进动（SSFP）或快速自旋回波序列采集胸部横断面图像（层厚8-10毫米）。

3.在短轴位图像定位-采集电影数据比使用单次激发扫描更适合对长轴位图像的运动和流入效应的观察。

a.垂直长轴位图像为与横断面定位像垂直的、通过心尖和二尖瓣中点的图像。

b.水平长轴位图像为与垂直长轴位图像垂直的、通过心尖和二尖瓣中点的图像。

4.稳态自由进动短轴位电影图像,应从二尖瓣水平向心尖方向扫描。

 短轴位图像的最基底部层面应该位于之前所获得的长轴位电影图像上、紧贴舒张末期房室交界的心肌侧。

a.层面厚度6-8mm,层间距2-4mm，合计为10mm。

b.各期相间的时间分辨率≤45毫秒。

c.当有平行成像时,使用平行成像术。

5.稳态自由进动长轴位电影图像

a.四腔心的长轴位图像为通过心尖与二、三尖瓣中点的长轴位图像。

这个可以用短轴位电影的基底部图像上、右室游离壁的肋隔角边缘做交叉检查。

b.从已经获得的定位图像来定位垂直长轴位图像。

c.左室流出道（LVOT）长轴图像，通过心尖和二尖瓣中点，并与短轴位电影的基底部层面所显示的左室流出道至主动脉瓣中点的连线相平行。

d.可选–可获得一组超过三张的旋转长轴位视角的图像。

6.分析

a.使用计算机辅助分析软件包评价所有短轴位图像在舒张末期和收缩末期的心腔和心外膜边缘的面积。

心脏收缩时的房室环缩小由更先进的软件自动校正。

b.是否将乳头肌算入左室面积应该与所采用的正常值范围相一致。

c.要注意最基底的一或两层图像。

对于能够正常收缩的心室来说，由基底部向心尖方向的收缩运动，收缩末期将只包含左心房。

但在严重的左室功能衰竭时并不如此。

或者说，在舒张末期，这一层面将包含左室面积以及容积。

1.3. 右心室结构和功能

1.获得右心室（RV）短轴位图像的方法与左心室结构和功能模块中的类似。

如果采用短轴位图像进行各种测量的话，那么应将短轴位图像的基底部层面紧贴右室的心肌侧放置，并且特别小心地在收缩末期忽略至少一个层面以排除适当的心房容量。

2.包含右心室的横断面电影图像有助于更好地识别三尖瓣层面。

3.长轴位图像应该包括一幅平行于三尖瓣流入道的右室长轴位图像和一幅右室流出道图像（通过肺动脉瓣的矢状位图像）。

4.分析

a.使用与用于左心室的计算机辅助分析相类似的方法分析。

b.应特别注意对法乐氏四联症修补术后的右室小梁形成和右室流出道做纵向比较的一致性研究。

1.4. 钆剂注射模块

注：

1.给药量和注射速度取决于扫描时间:

建议根据不同的扫描时间使用预定的数值。

2.注射1摩尔的对比剂可使用不同的注射速度。

一般的规律是注射速度为指定数值除以2。

3. 高弛豫对比剂（如钆贝葡胺）需要的剂量更小。

4.在整个协议中，名词“钆（gadolinium）”指的是钆螯合物（gadoliniumchelates）。

5. 使用椭圆中心读数的周边血管造影术的注射率可能会不同于下方表1所列举的:

表1.对比剂和追踪团注剂量及注射速度

标示

对比剂剂量（除非特殊注明，单位均为mmol/公斤体重）

注射速度

团注追踪（NaCl）

注射速度

灌注成像

0.05–0.1

3–7ml/s

30ml

3–7ml/s

钆剂延迟增强

0.1-0.2

20ml

血管成像（颈动脉、肾动脉、肺动脉或腹腔动脉）

0.1-0.2

2-3ml/s

20ml

2-3ml/s

时间分辨血管造影

10ml

3-5ml/s

30ml

4ml/s

周围血管造影

0.2mmol/kg

首先以1.5ml/s的速度注射10ml，其余的以0.4-0.8ml/s的速度注射

20ml

0.4-0.8ml/s

1.5.首过心肌灌注成像模块。

1.对于每个左室结构和功能模块都要扫描定位像。

2.采用梯度回波-平面回波（GRE-EPI）混合成像、梯度回波或稳态自由进动序列（SSFP）进行饱和恢复成像扫描。

3.短轴位图像（每个心动周期至少扫描3层）。

a.若对缺血进行评价，必须获得每个心动周期的数据

b.层面厚度8毫米

c.如果可行的话以2倍加速并行成像方式扫描

d.平面内分辨率，小于等于3毫米

e.可读出的时间分辨率大约在100-125毫秒或更短

f.注射对比剂（0.05-0.1mmol/kg，3-7ml/s）之后再注射至少30毫升生理盐水冲洗（3-7毫升/秒）。

g.在对比剂注入的早期、流入左心室之前开始屏气。

h.采集40-50次心跳的图像，在此期间对比剂通过左心室心肌

1.6. 钆剂延迟增强模块

1.注射钆剂（0.1-0.2mmol/kg）之后至少要等10分钟。

注-如果使用了低剂量的对比剂导致延迟增强的心肌血池信号降低，那么等待时间应小于10分钟。

2.于舒张停滞状态进行二维的分段反转恢复梯度回波成像。

3.采集类似于电影成像的图像（短轴以及长轴位图像）。

4.层面厚度与电影成像相同。

5.平面内分辨率达1.4~1.8毫米。

6.每一个R-R间期的采集时限应低于200ms，但对于心动过速的患者应更短些。

7.设置无效正常心肌的反转时间。

另一种方法是对相位敏感序列使用固定的TI值。

8.通常在每隔一次心跳时读取数据，但对于心动过缓应设置为每次心跳读取一次数据，对于心动过速或心率不齐者应设置为每三次心跳读取一次数据。

9.可选

a.对于心率不齐或是难以屏气的患者可采用单次激发成像（稳态自由进动读取数据）做为备用。

b.如果信噪比（signal-to-noise）足够,可以用平行成像的方式拍摄三维序列影像。

10.分析

a.使用AHA17段模型做视觉解读。

b.评估每个节段内的强化区域（平均透壁程度）（0％，1-25％，26-50％，51-75％，76-100％）。

2.疾病相关序列

2.1.缺血性心脏病

2.1.1.急性心肌梗死

1.左室结构和功能模块

2.可选-T2加权成像（有关序列详情请参考非缺血心肌病序列）（至少要具有室壁运动异常）

3.首过心肌灌注成像模块（只用于休息状态）

4.为了寻找阻塞的微循环，可考虑重复采用首过灌注序列或早期钆剂增强序列（即在对比剂注射后的第1-3分钟之内扫描）

5.钆剂延迟增强模块

2.1.2.慢性缺血性心脏病和心肌活性

1.左室结构和功能模块

2.可选–以10μg/kg/min速度，在5-10分钟内注入低剂量多巴酚丁胺，来评价室壁厚度增加时的收缩功能储备。

3.可选-腺苷负荷-休息状态灌注或高剂量多巴酚丁胺功能成像（详见负荷序列）用以确定是否存在可诱导的灌注缺损或室壁运动异常。

4.钆剂延迟增强模块

5.分析

a.有助于同时观察心脏电影和钆剂延迟增强的相同层面图像。

b.同时使用电影成像和钆剂延迟增强影像数据来解释。

举例来说，“某部分区域功能失常但仍可运动”。

2.1.3.多巴酚丁胺负荷心脏磁共振成像（DobutaminestressCMR） 

1.左室结构和功能模块 

2.多巴酚丁胺刺激    

a.从10μg/公斤体重/分钟开始注射多巴酚丁胺,每三分钟增加10μg/公斤体重/分钟，直到达到目标心率[85%×（220-患者年龄）]。

b.如果多巴酚丁胺增加心率的作用较差时，则逐渐填加小剂量阿托品。

c.每次增加注射多巴酚丁胺时，重复三次短轴位及三次长轴位电影成像。

d.在每一个阶段做心电图监控以及血压测量。

e.在采集心脏电影数据时，应在线反复观看。

f.当心率增加的时候,依照需求采用自由进动电影序列以优化时间分辨率。

g.当出现新的室壁运动异常、严重副作用或到达高峰心率时,应停止测试。

3.分析

a.以多屏幕格式观察电影成像，同步检验静息状态﹑中度负荷和高度负荷状态。

b.描述心肌17个节段的室壁运动，将其分为运动功能正常、轻度运动功能减弱、严重运动减弱、运动功能障碍和重度运动功能障碍。

c.报告可诱导的室壁运动异常和心肌活性。

2.1.4.腺苷负荷心肌灌注心脏磁共振成像

1.左室结构和功能模块（由于在注射钆剂后立即进行该模块扫描可降低血液与心内膜交界面的密度对比，因此可选择在负荷和静息灌注成像之间进行扫描）。

2.应在双臂各自准备一条静脉液路，一条用于注射钆剂，一条用于注射腺苷。

优先从肘前静脉注射对比剂。

血压袖带应小心使用，不要影响钆剂或腺苷注射。

3.腺苷负荷灌注成像（至少在3分钟之内注入140ug/公斤体重/分钟）。

可选–第一次腺苷注射可以在病人进入磁力孔之前。

a.首过灌注成像模块

b.在腺苷注射的最后一分钟内注入钆剂

c.经过40-50次心动周期的扫描，钆剂通过左室心肌，腺苷注射停止。

d.在腺苷注射期间以及注射完两分钟后,在基线上做连续心电图监控和血压测量。

4.静息状态灌注

a.至少要等待10分钟让钆剂从负荷灌注成像中排出。

在此期间可以浏览负荷灌注图像，完成电影成像（如长轴位），进行心脏瓣膜评估等等。

b.注射相同剂量的钆剂，不使用腺苷，重复进行灌注成像。

c.如果负荷灌注图像正常、没有伪影，可不进行静息状态灌注成像。

如果需要的话，可再注射钆剂进行钆剂延迟增强扫描（总量0.1-0.2mmol/kg）

5.钆剂延迟增强模块

a.至少要在静息状态灌注成像结束5分钟后扫描

6.分析

a.应用17节段AHA模型进行视觉解析（若不分析心尖区，可使用16节段模型）

b.可选–如果没有明显视觉上的灌注缺损,可以考虑流入曲线的定量分析

c.有助于同期观察相同层面的电影图像、负荷和静息状态灌注图像和钆剂延迟增强图像。

2.2.血管造影

2.2.1.周围血管核磁共振成像

1.可采用周围血管成像线圈，或线圈组合。

也可采用静脉压迫带（放在大腿上，并且充气使其压力低于心脏舒张压）。

2.应用时间飞越法核磁共振血管成像（MRA）或SSFP序列扫描横轴位、低分辨率的血管定位图像。

3.钆剂注射的时间评估

a.选项1–定位腹主动脉远端的横轴位图像来进行团注追踪。

注射2毫升钆剂，然后注射20毫升生理盐水。

应用单次激发的团注追踪序列来测定对比剂注射后的增强峰值时间。

b.选项2–采用对比剂团注触发技术来触发扫描。

4.步进表，钆剂增强MRA显示了从腹主动脉中部至双足的冠状位图像。

a.两次容积采集：

一次于对比剂注射前采集（用于减影）,另一次于对比剂注射期间采集。

b.双相法注射对比剂随后注射生理盐水，以减少静脉内信号干扰。

c.层面厚度1-1.5毫米;获得的平面内空间分辨率为0.8-1.5毫米。

d.层面数量-通常是60-80幅，按所扫描的血管做调整。

e.所获得的腹部/盆腔和大腿的容积数据的空间分辨率较低（较大血管），而那些腿部的血管需要亚毫米的空间分辨率。

前者的采集时间通常需要15-20秒，而后者的采集时间因为空间分辨率的提高而需要60-90秒。

椭圆中心的K-空间采集有助于腿部血管扫描。

如果可能的话，可以时间分辨采集方式取得腿部容积数据。

f.建议使用并行采集（需要多通道表面线圈）。

5.分析

a.三维重建有助于初步了解和观察血管树，但一般不用于主要决策。

b.诊断主要是通过翻阅原始图像（通常是冠状和/或矢状面图像）和在每一个站点使用优化的垂直或斜位薄层MIP和MPR重建来得出，包括对血管狭窄是否存在、狭窄的数量和程度进行定性评价。

备选方案：

双相注射程序

1.单剂量钆：

用于小腿和足部血管的时间分辨MRA

2.单剂量钆：

用于腹部和大腿血管的时间分辨MRA

2.2.2.胸主动脉MRA

1.在3个方位上进行定位

2.半傅立叶单次激发快速自旋回波或自由进动（屏气一次扫描整个胸部）

横轴位

3.包括主动脉的横轴位T1加权快速自旋回波（观察壁内血肿及内膜撕裂）

4.在平行于主动脉的旁矢状面上采集自由进动电影成像。

选项-使用3点定位

5.采用瓣膜成像序列评价主动脉瓣

6.对比剂时间测量

a.选项1–在腹主动脉远端使用横轴位进行对比剂团注测试。

注射2毫升钆剂，再注射20毫升生理盐水。

测量注射钆剂后到达强化高峰的时间。

b.选项2–使用团注对比剂触发技术触发扫描

c.选项3–使用快速多期三维采集，无需计算时间

7.三维钆剂增强MRA（0.1-0.2mmol/公斤）（可选-心电图门控采集）

a.使用至少1-1.5毫米空间分辨率

b.可以的话，尽量使用平行采集技术

c.注射对比剂之后至少采集两次

8.可选–在注射对比剂后，使用横轴位T2加权梯度回波或T1加权梯度回波评价大动脉炎

9.分析–采用多平面重建,最大密度投影以及薄层最大密度投影。

2.2.3.冠状动脉异常的评价

1.使用左室结构和功能模块寻找室壁运动异常

a.重复添加水平长轴位的高时间分辨率序列（每一期相小于等于20ms）来精确测量右冠状动脉的静止期

2.具有导航门控、三维成像、且能自由呼吸的MRA序列：

a.从肺动脉干近端到右心房中部的横轴位图像（如果需要的话则覆盖整个心脏）。

层厚1-1.5毫米;获得的平面内空间分辨率为1.0mm或不足1.0mm。

b.层数-通常是50-80幅，也可根据需要包括兴趣血管的范围。

c.根据观察到的冠状动脉静止期对触发延迟及采集时间窗做适当调整。

d.建议采用并行采集。

e.导航器放置在右半隔膜。

f.可选–应用对比剂使血管显影清晰。

3.可选–

a.如果图像质量较差或导航器无法使用或效果较差时，需使用屏气技术。

b.准备好T2序列会有所帮助

2.2.4.消融治疗前后的肺静脉评价

1.左室结构和功能模块

2.采用屏气非门控对比增强MRA扫描包括肺静脉至左心房的冠状位图像（如果允许屏气的话还应向前包括更多的左心房部分）（可选–优化斜位图像，心电图门控采集）

a.以”2-3ml/sec”注射钆剂（0.1-0.2mmol/公斤体重）

b.层面厚度1-2毫米;层面内的空间分辨率达1-1.5mm。

c.层数-通常是60-80幅，根据需要包括兴趣区范围。

d.可以的话尽量采用平行采集技术

e.2-3次容积采集-每次屏气一般不超过15-18秒。

3.可选-通过层面期相对比流动分析评价每个肺静脉。

4.分析 

通过翻阅不同方位的图像来定性评价钆剂增强MRA。

通过辨认常规管腔、分支血管以及狭窄和血栓来判断肺静脉的数量和位置。

进行MPR分析的三维工作站可计算第一个肺静脉开口的长轴、短轴和截面积。

可同时比较消融前后图像。

三维后处理有助于手术或电生理治疗计划的制定。

2.3.其他 

2.3.1.包括心肌炎的非缺血性左室心肌病 

1.左室结构和功能模块 

2.在急性期出现坏死或水肿时（如心肌炎），应采用T2加权成像 

a.应使用体部线圈或用功能表面线圈的信号强度较正算法代替

b.采用屏气的分段快速自旋回波成像（双反转恢复序列） 

c.在应用对比剂前完成扫描 

d.基于电影成像所见选择层面（例如长轴位两腔和四腔心图像以及3个代表性的短轴位图像）

e.调整至心脏舒张中期读取数据

f.层面厚度至少10mm 

g.如果采用黑血预备技术，层面厚度应大于二尖瓣自基底至尖部的运动幅度。

3.钆剂延迟增强模块 

a.分析–通过分析增强的模式判断某种特定的非缺血性心肌病瘢痕形成的特殊方式。

4.可选–由于可能会出现的混合型心肌病，可采用腺苷负荷-静息灌注成像或高剂量多巴酚丁胺负荷功能成像（参见负荷成像序列）来判断缺血存在与否

5.对于肥厚型心肌病-可在左室流出道流动成像时出现涡流、收缩期前运动和梯度变化曲线的相位速度测量。

2.3.2.致心律失常性右室心肌病

1.左室结构和功能模块-应采用5-6mm的层面厚度

a.对右心室的容积进行仔细分析。

2.横轴位或斜横轴位稳态自由进动电影图像应包括右室流出道在内的整个右心室。

建议采用一个平行于三尖瓣血流流入方向的右心室垂直长轴位图像。

3.可选序列

a.选择横轴位或斜横轴位的黑血图像（双反转恢复T1加权快速自旋回波）。

b.重复同样的位置进行脂肪抑制序列扫描

c.重复同样的位置进行钆剂延迟增强序列扫描。

应考虑到T1加权序列对右室成像无效。

d.前部表面线圈仅用于避免“卷折”伪影、提高分辨力。

e.对于超重患者考虑使用俯卧位扫描，以缩短表面线圈和右室之间的距离。

致心律失常性右室心肌病的主要诊断标准包括严重扩张以及右室射血分数减少，不累及左心室或左室轻微改变；局部右心室室壁瘤（在心脏舒张时局限性膨出的无运动或运动障碍区域）；右心室严重节段性扩张。

次要标准包括右心室轻度整体扩张或射血分数降低而左心室正常；右心室轻度节段性扩张；局部右心室运动功能减低。

这些都可以在上述的心脏磁共振中表现出来。

心脏磁共振也能够用来评价脂肪浸润和心肌纤维化。

然而，后两种发现不在现有指南之列。

注意–在正常人之间存在着右心室结构和形态的变异，因此缺乏经验的观察者通常会对右心室的室壁运动异常做出过度诊断。

例如，在心脏收缩末期邻近节制带的右心室自由壁会有一个较薄但有收缩运动的区域膨出，这是一个正常现象，基底部的短轴位电影图像会显示由于通过平面运动而导致的下壁运动障碍。

建议在试图诊断致心率失常性的右室心肌病之前，应仔细观察健康志愿者和部分病例的右心室电影图像。

2.3.3.先天性心脏病

对于所有的诊断：

1.左室和右室的结构和功能模块

a.在许多情况下，建议从左心室下壁至主动脉弓顶部采集连续的横轴位稳态自由进动电影图像。

b.为了改善特殊平面上的湍流显示，还应加扫梯度回波电影成像或混合梯度回波/平面回波成像。

2.在升主动脉和肺动脉干平面扫描定位像。

3.通过经肺动脉干和主动脉的平面速度编码电影成像来测量Qp和Qs值。

4.采集冠状位的时间分辨率MRA或联合快速动态三维钆剂增强的MRA成像

对于个体的诊断应采用个性化的不同扫描序列。

应考虑到的其他序列包括：

1.对于分流性病变

a.测量如上所述的Qp:

Qs

b.平面内和/或通过平面的速度编码梯度回波成像更适于显示分流而不是对分流的测量。

2.对于大血管病变

a.在平行于主动脉的旁矢状位平面使用稳态自由进动电影成像。

b.通过对特定排列的主动脉缩窄处的喷射式血流进行电影成像，再根据通过层面的喷射速度图来测量峰值速度并识别具有诊断意义的向前血流的延伸。

c.采用瓣膜成像序列评价各瓣膜。

d.沿各个个体的肺动脉进行SSFP电影和/或梯度回波电影采集

e.对于单侧肺动脉分支狭窄患者，需要比较左肺动脉和右肺动脉流量。

2.3.4.瓣膜性心脏病

装有人工瓣膜的病人可以安全地进行1.5T和3T的心脏磁共振检查。

心脏跳动所产生的力量要比磁场产生的高出许多倍。

1.左室结构和功能模块。

a.使用水平长轴位图像寻找瓣膜的解剖位置和二尖瓣以及三尖瓣所产生的涡流。

b.使用左室流出道图像显示二尖瓣和主动脉瓣瓣膜。

c.使用垂直长轴位图像显示二尖瓣。

d.使用冠状位图像显示主动脉瓣。

e.其他方位图像（必要时使用右室长轴位图像和右室流出道图像）。

2.详细说明

a.使用稳态自由进动电影图像