市双百计划人选申报书模板.docx

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市双百计划人选申报书模板

附件2

**市“双百计划”人选申报书

（创业人才）

引进人才姓名

申报单位（盖章）

创办企业名称

专业领域（从8个领域中选一个）

单位地址

联系人手机

电子信箱

申报日期年月日

**市人才工作领导小组办公室制

填报须知

一、本申报书适用于各类自主创业人才填写。

二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。

有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。

三、申报书封面“申报单位”，指各镇（街道、区）以及各类园区。

四、“专业领域”，根据实际，从电子信息、生物医药、光机电一体化、新材料、资源环境、节能与新能源、现代农业、其他等8个选项中择一填入。

五、申报书第一部分“创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。

六、以附件形式提供下述材料：

（1）学历学位证书、职称证书复印件；

（2）身份证或护照复印件；（3）科研创新或技术成果（代表性论著、产品证书、专利证书或技术成果转让使用协议）复印件或证明材料；（4）创办企业证明材料（营业执照复印件、会（审）计事务所的验资证明、股权构成材料等）；（5）公司章程复印件；（6）年度企业财务报表复印件（资产负债表、损益表、现金流量表等）；（7）商业计划书；（8）其它需要提交的材料。

七、本申报书一式15份，装订要求为：

起脊装订，封面、封底为110克以上白色亚光纸，单页印刷，申报书和附件材料一并装订。

八、报送申报材料时，一并以CD光盘形式报送电子文本及人选近期免冠照片。

一、创业人才基本情况

姓名

中文

性别

照片

外文

出生日期

籍贯

国籍

学历

学位

职称

回国前工作

单位及职务

中文

英文

创办企业及职务

中文

英文

申报人选简介

人选水平（简要总结申报人选学术技术水平，不超过150字）

配套支持（简要介绍给予引进人才创办企业的支持措施，不超过150字）

产业意义（介绍人选研发方向对相关学科、领域、产业发展的重要意义，不超过150字）

预期效益（阐明人选引进后产生的预期经济和社会效益，不超过150字）

教育

经历

（从本科填起）

学位（国外经历加注英文）时间国家院校专业

工作

经历

（兼职请注明）

职务（国外经历加注英文）时间国家单位（国外经历加注英文）

主要

学术

和社

会兼

职

取得学历（学位）和资质证书情况

证书名称

发证机关

发证时间

近五年领导（参与）过的主要项目（10项以内）

起止时间

项目名称

项目性质和来源

经费

总额

参与人数

申报人的具体职位和任务

拥有自主知识产权情况（10项以内）

名　　称

类型

专利或软件著作权号

授权国家

专利权人

获科技奖励情况（10项以内）

奖励名称

奖励等级

颁奖

单位

获奖时间

本人排名

近五年发表著作、论文情况（10项以内）

发表时间

著作或论文名称

发表

载体

作者

收录

情况

影响因子

他引情况

以往创办企业或从事研发工作经历及业绩介绍

（主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办企业或主要完成人承担有关研发任务的情况，包括企业规模、运营情况、效益情况或发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益，限1500字）

企业发展情况、优势和前景（主要填写企业的基本情况、资本构成、技术和管理团队、创业项目、市场前景等，限1500字）

1、企业基本情况：

2、资本构成和股权结构：

3、技术团队和管理团队：

4、创业项目：

5、市场前景：

二、所创（领）办企业基本情况

企业名称

创办时间

法定代表人

注册资金

万元

载　体

（主要反映工程技术研究中心、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、硕士博士点等情况）

是否上市公司

上市时间地点

上市公司代码

公司股本结构

总股本资金（万元）

引进人才资金投入（万元）

知识产权作价

（万元）

创业投资机构投资

创业投资机构名称

投资金额

持股比例

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

其它

投资金额

占公司总股本比例

　　　　　　　　　万元

　　%

总资产

　　　　万元

贷款总额

　　万元

信用等级

企业在职职工人数

　　　　　人

其中，具有研究生学历者占比　　%；本科学历者占比　　%；大专及以下学历者占比　　%。

是否为省级以上高新技术企业

获国际认证情况

承担**市级以上科技项目情况

项目名称及编号

立项批准部门

1、

2、

3、

科技投入与效益情况

2012年

2013年

2014年（预计）

研发投入

万元

万元

万元

高新技术产品（服务）

销售收入

万元

万元

万元

实现利税

万元

万元

万元

净利润

万元

万元

万元

三、商业计划书简要介绍

（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估、融资计划和风险预估等。

限1500字）

申报情况：

□首次申报□非首次申报

本人郑重承诺，以上及所附提供信息完全属实。

创业者本人签字：

企业盖章

　年月日

四、申报单位意见

1、推荐理由：

2、支持条件（包括工作和生活等方面）：

申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报。

主要负责人签字单位（公章）

年月日