外科病程记录普通外科查房.docx
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外科病程记录普通外科查房
首程：
（普通外科）
体检：
T:
℃P:
次/分:
R:
次/分Bp:
/mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
（普通外科）查房
2012-05-1110:
00科主任查房记录
主任医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：
T:
℃P:
次/分:
R:
次/分Bp:
120/80mmhg,发育正常，神情语明。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。
胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主任明确诊断：
，向患者家属交代病情。
住院医师：
主治医查房记录（普通外科）
2012-05-1208:
30主治医查房记录
主治医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：
T:
36.0℃P:
72次/分:
R:
18次/分Bp:
120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主治医明确诊断：
同意目前治疗方案。
住院医师：
2012-05-1311:
00术前讨论记录
讨论时间：
2012-05-1308:
30
讨论地点：
外科医生办公室
主持人：
参加人员：
主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师
讨论内容：
住院医师：
，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：
生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：
。
相关辅助检查无明显手术禁忌。
术前准备充分，手术方式拟定。
主任医师：
同意以上医师意见，患者术前检查充分，。
大家意见一致，决定如下：
患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。
手术安排在月日进行，由医师为手术者。
主任医师/住院医师：
2012-05-1314:
00术前小结
简要病情：
，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：
生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：
。
手术指征：
术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。
手术方式：
麻醉方式：
注意事项：
已向患者就家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。
手术定于时间可选进行。
手术者医师已查看患者。
患者一般状况可，腹部未触及包块。
根据病史，体检及辅查结果，支持诊断。
无手术禁忌症，准备手术。
住院医师：
阑尾炎首程：
1、主诉：
右下腹疼痛天，加重天
2、现病史：
患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。
曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。
进来夜眠饮食可二便正常。
3、既往史：
体健。
4、查体：
T:
36.6℃、P:
72次/分、R:
18次/分、BP:
120/80mmHg，发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：
入院急查血常规：
WBC：
×109/LRBC：
×1012/LHB：
g/LPLT：
×109/L。
初步诊断：
1、急性阑尾炎。
2、局限性腹膜炎
2、诊断依据：
1、右下腹疼痛天，加重天。
2、查体：
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常3、入院急查血常规：
WBC：
×109/LRBC：
×1012/LHB：
g/LPLT：
×109/L。
3、鉴别诊断：
1、泌尿系结石：
泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。
多有间隙发作的疼痛史。
疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。
2、胆囊炎：
主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。
腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
三、诊疗计划：
1.完善相关检查
2.请上级医师会诊
3急诊手术
住院医师：
阑尾炎病程记录（主任查房）
2012-06-2421:
35主任查房记录及急诊术前小结
主任医师查房看病人询问病情基本同前。
查体：
T:
36.5℃P:
72次/分:
R:
18次/分Bp:
120/80mmhg,发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛（+），反跳痛（+-）及轻度肌紧张（+-），未及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。
肠鸣音稍减弱。
根据患者病史及体征主任明确诊断：
急性阑尾炎—局限性腹膜炎，向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中可能出现的风险已告知，患者及家属表示理解，签署手术同意书，术前准备，待手术。
住院医师：
术后病程记录阑尾炎
2012-06-2422:
30术后病程记录
今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探查：
腹腔内（有、无）积脓。
阑尾位于盲肠后位，长约cm，直径约cm，与周围组织粘连。
阑尾壁充血、水肿，表面化脓，腔内未触及粪石。
术中顺利，无副损伤，术中出血少许，清点器械及辅料无误后逐层关腹。
术后诊断：
1、急性化脓性阑尾炎--局限性腹膜炎
术后注意事项：
1、生命指征；
2、抗炎对症，观察病情。
住院医师：
阑尾炎手术第一天
2012-06-258:
30主治医查房记录
今晨，患者术后第一天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，未/已排气。
查体：
T:
37.1℃P:
72次/分:
R:
18次/分Bp:
120/80mmhg，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
指示：
继续目前治疗，给予流食，观察病情变化，指示已执行。
住院医师：
2012-06-268:
30主治医查房记录
患者术后第二天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，已、未排气。
查体：
生命体征平稳，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。
局部轻压痛。
患者今日要求出院，嘱继续抗炎治疗，定期换药拆线，随诊。
住院医师：
胆囊炎首程
1、主诉：
腹痛小时
2、现病史：
患者于小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。
无发热及腹泻。
未行任何治疗，现为求诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。
进来夜眠饮食可，二便正常。
3、既往史：
否认药敏史。
4、查体：
T:
36℃、P:
72次/分、R:
18次/分、BP:
120/80mmHg。
发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，表情痛苦，平车推入病房，蹲踞体位，查体合作。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
5、专科情况：
右上腹区域压痛（+
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