门诊病历模版.docx

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门诊病历模版

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薅慢性哮喘性支气管炎

螂喘息，胸闷，咳嗽

螀患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。

在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。

自诉时可闻及“喘鸣”声。

近1天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。

无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。

芀患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。

否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

莅神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。

心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

袄辅助检查：

血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

羈CRP:

㎎/L

蝿支气管激发试验等：

外院/待完善

肆

蚁慢性支气管炎急性发作

芁咳嗽，咳痰

膈喘息

袆患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。

每年发作时间均持续超过3个月。

3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。

无流涕、打喷嚏。

食欲睡眠欠佳，两便无异常。

蚂患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。

否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。

无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。

未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）。

否认冶游史。

荿客观描述

薈神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。

心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

薇辅助检查：

血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

螄CRP:

㎎/L

螁痰培养：

羇胸片：

外院/待完善

莇

薁

袀

蒆创伤/损伤NOS

螃要求换药

蚃患者天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。

羈既往史、个人史、家族史：

袆无其他特殊病史；无药物过敏史。

无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。

薄客观描述

蚄神清，.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。

心律齐，无杂音。

腹部软，无异常。

左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物。

莀

蕿

芄

蒁急性胃肠炎

葿腹痛,腹泻.呕吐

羈现病史

肄患者天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约次，量中，黄色稀水样便。

无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。

无发热，无鼻塞，流涕等不适。

未特殊处；理后就诊。

薃既往史、个人史、家族史：

袁素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。

无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人

莈客观描述

螅体查：

神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。

心律齐，无杂音。

腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。

。

薄无药物过敏史。

无禽类接触史。

无烟酒嗜好。

罿

袇

蒅

莁慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡

莂反复上腹部隐痛3年，加重3月

芇现病史

芆3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。

无发热黄疸呕血黑便史。

近3月发作频繁疼痛次数增多，加重，进食后不缓解。

蒃既往体健，无肝病史，3年胃病史

蒀客观描述

蚆神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见异常。

腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。

无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。

羆

蒄骨关节炎

蕿近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。

荿既往史:

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

螆

节先兆流产

羁阴道有少量咖啡色分泌物

蝿阴道有少量咖啡色分泌物天，在医院检查先兆流产，

蒇带药到本中心代注。

莃

聿

芈

羃客观描述

蒄处方：

黄体酮mg

蒂用法：

肌注天

蚇患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗，已嘱咐其在治疗中，可能出现的反应和注意事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。

本人知情同意。

蚃建议口服叶酸，告知早孕建卡

节

薀

肇

蒄失眠

芃现病史

蚈患者2年前反复失眠，易醒。

长期服用艾司唑仑，今日按需购药。

已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。

薆客观描述

膄神清，查体合作，营养可。

精神差.双侧瞳孔等圆等大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形。

生理性反射存在，病理性反射未引出

莄

肁

羆前庭大腺囊肿

羅外阴包快

膂现病史

腿患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。

无腹痛，阴道分泌物正常。

虿月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

蚅既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

膃客观描述

薂神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

肈妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式，左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块，囊性，有/无波动感，有/无压痛，局部皮肤有/无红肿、发热，有/无破口，挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。

阴道通畅，壁光滑，分泌物正常，宫颈正常，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。

。

蒅

羁

蚀宫颈炎

蒈阴道分泌物增多

膆现病史

肂患者患者于1月出现阴道分泌物增多，粘液脓性，无臭味。

性生活后加重，有/无接触性出血，有/无外阴瘙痒，有/无尿急、尿痛等不适。

大小便正常。

螈月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

羇既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

羆客观描述

肃神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

膁妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量粘液脓性分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、II\III度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。

莆盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

蚆

袁

艿慢性盆腔炎

螆下腹部隐痛不适

莇现病史

羂患者近3个月来感下腹部隐痛不适，于劳累或性生活后加重，阴道分泌物增多，黄白色，无臭味，无发热、头痛等不适，精神、食欲尚可，大小便正常。

蚂月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

葿既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

袃客观描述

肃神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，下腹部轻压痛，无反跳痛，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

螀妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量黄白色分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、II\III度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区触及不满意，轻压痛，甚至触及炎性肿块。

衿盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

蚄

袁急性附件炎

袈双侧下腹部疼痛、白带异常

莈现病史

莄天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。

袂

膁既往史：

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。

否认药物过敏史。

家族史及遗传病史无特殊可记。

螇月经生育史：

孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，

肄现病史

羄天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。

荿

膇既往史：

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。

否认药物过敏史。

家族史及遗传病史无特殊可记。

袅月经生育史：

孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，

螁

蚁

薆外阴阴道假丝酵母菌病

薅外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物多

螂现病史

螀患者患者于1天前性生活后出现阴道分泌物增多，凝乳状/豆腐渣样色，无臭味。

外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。

大便正常。

芀月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

莅既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。

袄既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

羈客观描述

蝿神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

肆妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式，阴道口稍红。

阴道通畅，壁光滑，有大量稠厚豆腐渣样分泌物，宫颈正常大小，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。

蚁盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。

芁

膈

袆细菌性阴道病

蚂阴道分泌物增多

荿现病史

薈患者患者于2天前性生活后出现阴道分泌物增多，灰白色，稀薄状，有鱼腥臭味。

有/无外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。

大便正常。

薇月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

螄既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。

螁既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

羇客观描述

莇神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

薁妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量稀薄状灰白色分泌物，易拭去，阴道壁无充血，宫颈正常大小，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。

袀盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

蒆

螃

蚃眩晕/头晕

羈头晕耳鸣，

袆现病史

薄患者3小时前无明显诱因出现头晕、头胀，耳鸣。

无天旋地转，与体位无明显相关，无伴恶心、呕吐，无头痛，无抽搐、意识不清，无四肢麻木，无手脚不灵活，，在家未服药,无好转，遂来就诊。

蚄既往史、个人史、家族史：

莀素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。

无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。

无吸烟史。

蕿客观描述

芄神清.一般情况可，双侧鼻唇沟对称，无变浅，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，无抵抗。

双肺呼吸音清，无罗音。

心律齐，无杂音。

腹部软，无异常。

四肢肌力、肌张力均正常，未见病理征引出。

蒁

葿

羈偏头痛

肄现病史

薃1小时前出现右侧颞部头痛，疼痛呈搏动性，伴恶心，并逐渐加剧，呕吐后，头痛有所好转，在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。

袁客观描述

莈双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧眼球无震颤。

心肺未见异常，肝脾肋下未及。

四肢肌力五级，肌张力正常，病理反射阴性。

螅辅助检查：

薄

罿

袇

蒅便秘

莁大便困难

莂现病史

芇现病史：

芆近天出现大便困难，伴有腹胀、左下腹阵发痛，未治疗，今就诊。

蒃既往史：

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

蒀客观描述

蚆神清、正常人面容，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心律齐，心音正常，未闻杂音、心包摩擦音。

腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未见包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。

羆

蒄

蕿

荿急性胆囊炎

螆右上腹痛、发热、畏寒

节现病史

羁天前饱餐后出现右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛向同侧肩部放射，伴有恶心呕吐，发热。

进食后腹痛加重，未治疗，今就诊。

蝿既往史：

胆石症史，无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

蒇客观描述

莃神清、面容浮肿，双下肢凹陷性水肿，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。

心律齐，心音正常，未闻杂音，腹肌紧张，右上腹压痛、莫菲氏征阳性，肝脾肋下未及，未见包块。

双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。

聿血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

CRP:

㎎/L

芈

羃

蒄

蒂痔疮

蚇便血

蚃现病史

节患者2月前开始无诱因开始出现反复出现便血，在手纸上留有少量鲜红色血迹，伴肛门口疼痛。

精神食欲可，小便正常。

近半年体重无减轻。

薀既往史、个人史及过敏史：

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

肇客观描述

蒄神清，查体合作，语言清晰。

全身钱包淋巴结未扪及。

瞳孔等大等圆，耳鼻正常，咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺正常，腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。

肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，生殖器未检查，脊柱四肢无畸形，神经系统未检查。

芃肛肠科检查：

建议专科检查，暂缺。

蚈

薆

膄

莄急性膀胱炎

肁尿频、尿急、尿痛

羆现病史

羅病人诉3天前出现排尿次数增多，尿急，尿痛，腰痛。

伴/无畏寒怕冷,伴/无腹痛腹泻，伴/无寒战发热恶心呕吐，纳可，大便正常.未经系统治疗，今来诊。

膂既往史：

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

腿客观描述

虿神清，查体合作，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心，肺未见异常。

腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。

双侧肾区叩痛阳性，腰大肌征阳性。

蚅血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

CRP:

㎎/L

膃尿常规;白细胞

薂

肈

蒅

羁踝关节扭伤

蚀扭伤后跛行，外内踝疼痛

蒈现病史

膆小时前走路时不慎扭到左侧足部，现左侧外内踝疼痛，肿胀，行走不利，未治疗，今就诊。

肂既往史：

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

螈客观描述

羇神清,心肺腹未见明显异常.

羆专科检查：

1.外内侧踝部肿胀，皮下瘀斑；外侧韧带部位有压痛；足内翻时。

肃辅助检查：

暂无

膁

莆

蚆指甲沟炎

袁指趾红肿痛

艿现病史

螆病人诉5周前不慎剪伤右1趾，伤后出血，以后患部出现红肿，疼痛，有时有分泌物，未经处理，今就诊。

莇既往史：

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

羂

蚂血常规：

WBC:

×109/L,RBC:

×1012L，HGB:

g/L，PL

葿

袃客观描述

肃右侧1趾外侧甲沟稍红肿，压痛，有少许脓性分泌物

螀辅助检查

衿

蚄急性荨麻疹

袁皮肤瘙痒，风团

袈现病史

莈天前突然自觉剧烈瘙痒、灼热感，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色，部分皮损持续半小时至数小时自然消退，部位不定。

未治疗，今就诊

莄既往史：

一向体健，无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史。

袂客观描述

膁躯干四肢散在局限性红色大小不等的风团，皮肤划痕症阳性

螇辅助检查：

未做

肄

口腔粘膜见散状性分布的疱疹，米粒大小，手掌和足底部见米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少