门诊病历模版.docx

1、门诊病历模版For personal use only in study and research; not for commercial use薅慢性哮喘性支气管炎螂喘息，胸闷，咳嗽螀患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。芀患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，

2、无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。莅神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。袄辅助检查：血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L, Gran: 。羈 CRP: /L蝿支气管激发试验等：外院 /待完善肆蚁慢性支气管炎急性发作芁咳嗽，咳痰膈喘息袆 患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上

3、述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳，两便无异常。蚂患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约 支烟）。否认冶游史。荿客观描述薈神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩

4、痛。薇辅助检查：血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L, Gran: 。螄 CRP: /L螁痰培养：羇胸片：外院 /待完善莇薁袀蒆创伤/损伤 NOS螃要求换药蚃患者 天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。羈既往史、个人史、家族史：袆无其他特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。薄客观描述蚄神清，.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，无异常。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物。莀蕿芄蒁

5、急性胃肠炎葿腹痛,腹泻.呕吐羈现病史肄 患者 天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约 次，量中，黄色稀水样便。无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。无发热，无鼻塞，流涕等不适。未特殊处；理后就诊。薃既往史、个人史、家族史：袁素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人莈客观描述螅体查：神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。薄无药物过敏史。无禽类接触史。无烟酒嗜好。 罿袇蒅莁慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡莂反复上腹部隐痛3年，加重3月芇现

6、病史芆3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。无发热黄疸呕血黑便史。近3月发作频繁疼痛次数增多，加重，进食后不缓解。蒃既往体健，无肝病史，3年胃病史蒀客观描述蚆神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见异常。腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。 羆蒄骨关节炎蕿近 月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。荿既往史:无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。螆节先兆流产

7、羁阴道有少量咖啡色分泌物蝿阴道有少量咖啡色分泌物 天，在 医院检查先兆流产，蒇带药到本中心代注。莃聿芈羃客观描述蒄处方：黄体酮 mg蒂用法：肌注 天蚇患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗，已嘱咐其在治疗中，可能出现的反应和注意事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。本人知情同意。蚃建议口服叶酸，告知早孕建卡节薀肇蒄失眠芃现病史蚈患者2年前反复失眠，易醒。长期服用艾司唑仑，今日按需购药。已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。薆客观描述膄神清，查体合作，营养可。精神差.双侧瞳孔等圆等大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区

8、未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理性反射存在，病理性反射未引出莄肁羆前庭大腺囊肿羅外阴包快膂现病史腿患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。无腹痛，阴道分泌物正常。虿月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。蚅既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。膃客观描述薂神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未

9、见畸形，神经系统未检查。肈妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块，囊性，有/无波动感，有/无压痛，局部皮肤有/无红肿、发热，有/无破口，挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。阴道通畅，壁光滑，分泌物正常，宫颈正常，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。蒅羁蚀宫颈炎蒈阴道分泌物增多膆现病史肂患者患者于1月出现阴道分泌物增多，粘液脓性，无臭味。性生活后加重，有/无接触性出血，有/无外阴瘙痒，有/无尿急、尿痛等不适。大小便正常。螈月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经

10、 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。羇既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。羆客观描述肃神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。膁妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量粘液脓性分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，

11、压痛，甚至触及炎性肿块。莆盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做蚆袁艿慢性盆腔炎螆下腹部隐痛不适莇现病史羂患者近3个月来感下腹部隐痛不适，于劳累或性生活后加重，阴道分泌物增多，黄白色，无臭味，无发热、头痛等不适，精神、食欲尚可，大小便正常。蚂月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。葿既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。袃客观描述肃神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，下腹部轻压痛，无反跳痛，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。螀

12、妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量黄白色分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区触及不满意，轻压痛，甚至触及炎性肿块。衿盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做蚄袁急性附件炎袈双侧下腹部疼痛、白带异常莈现病史莄天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。袂膁既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。螇月

13、经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，肄现病史羄天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。荿膇既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。袅月经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，螁蚁薆外阴阴道假丝酵母菌病薅外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物多螂现病史螀患者患者于1天前性生活后出现阴道分泌物增多，凝乳状/豆腐渣样色，无臭味。外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。大便正常。芀月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红

14、，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。莅既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。袄既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。羈客观描述蝿神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。肆妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道口稍红。阴道通畅，壁光滑，有大量稠厚豆腐渣样分泌物，宫颈正常大小，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异

15、常，压痛，甚至触及炎性肿块。蚁盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。芁膈袆细菌性阴道病蚂阴道分泌物增多荿现病史薈患者患者于2天前性生活后出现阴道分泌物增多，灰白色，稀薄状，有鱼腥臭味。有/无外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。大便正常。薇月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。螄既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。螁既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。羇客观描述莇神清，

16、神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。薁妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量稀薄状灰白色分泌物，易拭去，阴道壁无充血，宫颈正常大小，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。袀盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做蒆螃蚃眩晕/头晕羈头晕耳鸣，袆现病史薄患者3小时前无明显诱因出现头晕、头胀，耳鸣。无天旋地转，与体位无明显相关，无伴恶心、呕吐，无头痛，无抽搐、意识不清，无四肢麻木，无手脚不灵活，在家未服药

17、,无好转，遂来就诊。蚄既往史、个人史、家族史：莀素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。无吸烟史。蕿客观描述芄神清.一般情况可，双侧鼻唇沟对称，无变浅，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，无异常。四肢肌力、肌张力均正常，未见病理征引出。蒁葿羈偏头痛肄现病史薃1小时前出现右侧颞部头痛，疼痛呈搏动性，伴恶心，并逐渐 加剧，呕吐后，头痛有所好转，在安静、黑暗环境内或睡眠后 头痛缓解。袁客观描述莈双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧眼球无震颤。心肺未见异常，肝脾肋下未及。四肢肌力

18、五级，肌张力正常，病理反射阴性。螅辅助检查：薄罿袇蒅便秘莁大便困难莂现病史芇现病史：芆近 天出现大便困难，伴有腹胀、左下腹阵发痛，未治疗，今就诊。蒃既往史：无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。蒀客观描述蚆神清、正常人面容，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心律齐，心音正常，未闻杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未见包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。羆蒄蕿荿急性胆囊炎螆右上腹痛、发热、畏寒节现病史羁天前饱餐后出现右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛向同侧肩部放射，伴有恶心呕吐，发热。进食后腹痛加重，未治疗，今就诊。蝿既往史：胆石

19、症史，无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。蒇客观描述莃神清、面容浮肿，双下肢凹陷性水肿，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心律齐，心音正常，未闻杂音，腹肌紧张，右上腹压痛、莫菲氏征阳性，肝脾肋下未及，未见包块。双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。聿血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L, Gran: 。 CRP: /L 芈羃蒄蒂痔疮蚇便血蚃现病史节 患者2月前开始无诱因开始出现反复出现便血，在手纸上留有少量鲜红色血迹，伴肛门口疼痛。精神食欲可，小便正常。近半年体重无减轻。薀 既往史、个人史及过敏史：无药物过

20、敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。肇客观描述蒄神清，查体合作，语言清晰。全身钱包淋巴结未扪及。瞳孔等大等圆，耳鼻正常，咽无充血，扁桃体无肿大。心肺正常，腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，生殖器未检查，脊柱四肢无畸形，神经系统未检查。芃肛肠科检查：建议专科检查，暂缺。蚈薆膄莄急性膀胱炎肁尿频、尿急、尿痛羆现病史羅病人诉3天 前出现排尿次数增多，尿急，尿痛，腰痛。伴/无畏寒怕冷,伴/无腹痛腹泻，伴/无寒战发热恶心呕吐，纳可，大便正常.未经系统治疗，今来诊。膂既往史：无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。腿客观描述虿神清，查体合作，巩膜无

21、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心，肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。双侧肾区叩痛阳性，腰大肌征阳性。蚅血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L, Gran: 。 CRP: /L膃尿常规;白细胞薂肈蒅羁踝关节扭伤蚀扭伤后跛行，外内踝疼痛蒈现病史膆小时前走路时不慎扭到左侧足部，现左侧外内踝疼痛，肿胀，行走不利，未治疗，今就诊。肂既往史：无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。螈客观描述羇神清,心肺腹未见明显异常.羆专科检查：1.外内侧踝部肿胀，皮下

22、瘀斑；外侧韧带部位有压痛；足内翻时。肃辅助检查：暂无膁莆蚆指甲沟炎袁指趾红肿痛艿现病史螆病人诉5周前不慎剪伤右1趾，伤后出血，以后患部出现红肿，疼痛，有时有分泌物，未经处理，今就诊。莇既往史：无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。羂蚂 血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PL葿袃客观描述肃右侧1趾外侧甲沟稍红肿，压痛，有少许脓性分泌物螀辅助检查衿蚄急性荨麻疹袁皮肤瘙痒，风团袈现病史莈 天前突然自觉剧烈瘙痒、灼热感，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色，部分皮损持续半小时至数小时自然消退，部位不定。未治疗，今就诊莄既往史：一向体健，无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史。袂客观描述膁躯干四肢散在局限性红色大小不等的风团，皮肤划痕症阳性螇辅助检查：未做肄口腔粘膜见散状性分布的疱疹，米粒大小，手掌和足底部见米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少