人流病历模板.docx

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人流病历模板

人流病历模板

建德怡生堂桥南医院

妇科专科病历

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

入院记录

年龄：

职业：

婚姻：

联系地址：

出生地：

联系电话：

民族：

其他：

病史陈述者：

与患者关系：

入院时间：

出院时间：

主诉：

入院情况：

诊疗经过：

医生签名：

签名时间：

年月日

未成年人（小于18周岁）、无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷、精神异常等），由其所有法定代理人共同协商指定其中一位代理人代为行使上诉权利。

被授权人签名：

与患者关系：

电话：

身份证号码：

年月日时分

建德怡生堂桥南医院

24小时谈话记录

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

入院后主要病情

辅助检查结果

入院初步诊断

可能出现的

并发症及风险

诊疗计划

（含可测量目标）

出院计划

1.医疗需求评估：

●连续治疗需求：

☐无☐有（☐吸痰术☐鼻管灌食术☐导尿管照顾

☐胰岛素注射☐其他：

）

●心理支持需求：

☐无☐有（☐自我调节☐亲友安慰☐医师

☐神职人员☐其他：

）

●交通需求：

☐120急救车☐私家车☐公交车☐步行☐其他

●特殊器械需求：

☐无☐轮椅☐拐杖☐气垫床☐吸氧装置☐其他

2.家庭支持系统评估：

●家庭照护者：

☐有☐无主要照护者，但能自我照护☐无主要照护者，且无法照护

●其他照护需求：

☐无☐有（☐沐浴☐更衣☐进食☐活动

☐上下楼梯☐翻身☐大小便☐其他：

）

3.资源需求评估：

●经济状况：

☐足够☐有经济困难，但可寻求资源☐有经济困难，需要社会支持

●出院安置：

☐无☐需临终招护☐需社会福利单位协助安置

☐其他：

4.特殊教育需求评估：

☐无☐有（）

护理人员签字：

年月日时分

主管医生签字：

年月日时分

说明：

1、目前诊断、费用及诊疗计划是根据您现在的情况暂定的，可能会随着诊疗的深入而变化。

2、在计划实施前医护人员还会向您说明，必要时需要您签署知情同意书。

患者或代理人：

年月日时分

建德怡生堂桥南医院

妇科专科病历

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

手术及术后首次病程记录

手术开始时间：

手术结束时间：

术前诊断：

术后诊断：

手术名称：

手术人员：

麻醉方式：

麻醉医师：

手术切除标本：

术中送检☐无☐有，冰冻切片结果：

术后送检☐无☐有

术中并发症：

☐无☐有术中失血量：

约ml术中输血量：

约ml

手术简要经过（包括“术中所见”）：

术后情况：

术后诊疗计划：

术后注意事项：

医师签名：

签名日期：

年月日时分

患者或代理人签名：

签名日期：

年月日时分

建德怡生堂桥南医院

病历纸

姓名：

性别：

科别床号：

病历号：

建德怡生堂桥南医院

病程记录

姓名：

性别：

科别床号：

病历号

建德怡生堂桥南医院

预防患者跌倒告知书

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

尊敬的患者（或家属）：

根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等。

我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。

希望患者注意：

1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。

2、湿性拖地后避免不必要的走动。

地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒。

3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮。

4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。

5、上厕所时需有人陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。

6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或呼叫护士。

7陪护人员如离开要做好相互交接，当患者有需求而无陪护时，及时呼叫医护人员

8、如您头晕、或服用镇静安眠药物，请卧床休息，如需下床，先坐于床缘，再由照顾者扶下床。

9、如您行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

10、改变体位应遵守“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

护士签名：

年月日时分

病人（或家属）签名与患者关系年月日时分

建德怡生堂桥南医院

妇科专科病历

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

出院记录

入院日期：

出院日期：

入院诊断：

出院诊断：

住院天数：

入院时情况：

住院诊治经过：

出院时情况：

出院去向：

☐回家☐其他：

出院医嘱:

注意事项：

禁性生活一个月，注意避孕。

出院带药：

☐无☐有：

随访计划：

1.阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B超。

2.保持会阴卫生

医生签名：

签名时间：

年月日

建德怡生堂桥南医院

妇科专科病历

姓名：

性别：

科别：

床号：

病历号：

入出院记录

年龄：

职业：

婚姻：

联系地址：

出生地：

联系电话：

民族：

其他：

病史陈述者：

与患者关系：

入院时间：

出院时间：

主诉：

入院情况：

诊疗经过：

出院情况：

出院去向：

☐回家☐其他：

出院诊断：

出院医嘱:

注意事项：

禁性生活一个月，注意避孕。

出院带药：

☐无☐有：

随访计划：

1.阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B超。

2.保持会阴卫生

医生签名：

签名时间：

年月日