病历书写范文.docx
《病历书写范文.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历书写范文.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![病历书写范文.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-3/1/cc2eb7db-2ea8-409b-b8da-296ea84490ff/cc2eb7db-2ea8-409b-b8da-296ea84490ff1.gif)
病历书写范文
病历书写范文
门诊病历
姓名:
杨某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
农民
年龄:
46住址:
XXX
2016年9月3日
主诉:
咽痛5小时。
现病史:
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
体检:
T380CP100次/分R34次/分BP130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断:
急性会厌炎。
处理:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
朱某籍贯:
XXX
性别:
男职业:
自由
年龄:
22住址:
XXX
2016年9月11日
主诉:
发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
体检:
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。
冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:
浅龋
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
赵某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
35住址:
XXX
2016年9月15日
主诉:
右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:
一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
体检:
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。
冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:
中龋
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
王某籍贯:
XXX
性别:
男职业:
农民
年龄:
23住址:
XXX
2016年9月17日
主诉:
右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
体检:
远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。
初步诊断:
慢性牙髓炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。
隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
王某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
45住址:
XXX
2016年9月17日
主诉:
右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
体检:
远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。
冷诊疼痛明显,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。
初步诊断:
急性牙髓炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
李某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
55住址:
XXX
2016年9月18日
主诉:
右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史:
患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。
此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。
故患者来诊求治。
体检:
远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。
根尖部可见一窦道。
X-ray示:
远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。
初步诊断丝体检影像指向远中根。
余未见异常。
初步诊断:
慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
宋某籍贯:
XXX
性别:
男职业:
公务员
年龄:
29住址:
XXX
2016年9月18日
主诉:
右下后牙疼痛一周,肿胀两天。
现病史:
患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。
体检:
远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+++),松动度Ⅱ°,龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。
X-ray示:
远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。
余未见异常。
初步诊断:
急性化脓性根尖周炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。
髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
王某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
23住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。
体检:
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4,PD≈1~3mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
未探及松动牙,叩诊均未见异常。
初步诊断:
慢性龈缘炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
刘某籍贯:
XXX
性别:
男职业:
自由
年龄:
33住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。
体检:
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4,PD≈3~4mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
未探及松动牙,叩诊均未见异常。
曲断示:
牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。
初步诊断:
慢性牙周炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
钱某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
农民
年龄:
41住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重3天。
现病史:
患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。
三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治。
既往史:
2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗。
后曾出现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水。
后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗。
否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。
体检:
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4,PD≈3~4mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
近中深大龋坏,探痛(-),冷诊无反应,叩(+)。
近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物,松Ⅰ°。
探针可探入根分叉,但不能穿通。
X线显示:
牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3,根尖区骨质有透射影。
根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽嵴高度正常。
余未见异常。
初步诊断:
牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、
开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
王某籍贯:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
28住址:
XXX
2016年9月21日
主诉:
右下后牙肿痛一周,开口困难两天。
现病史:
患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙。
自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀。
两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略肿,吞咽口水困难。
估计来诊求治。
体检:
右侧面颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及波动感,无扪痛。
开口度约一指半,开口型“”,双侧颞下颌关节动度一致。
右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结,质软,无触压痛。
近中阻生,远中龈瓣覆盖,红肿,可探及8mm深盲袋。
内含大量食物残渣,并可见黄色脓性分泌物,有探痛及触压痛。
叩(-),松(-)。
牙体完整,远中未探及龋坏,叩(-),松(-),牙龈略红。
余未见异常。
初步诊断:
近中阻生伴冠周炎
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、
清除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋,上碘甘油+特号线条。
签名:
xxx
门诊病历
姓名:
王某籍贯:
XXX
性别:
男职业:
老师
年龄:
23住址:
XXX
2016年9月21日
主诉:
上下牙齿全部缺失三月余,要求镶牙。
现病史:
患者原有上下活动义齿,因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除,旧义齿固位不好,一直未曾使用,现伤口已完全愈合,故来诊要求重新镶牙。
体检:
颌面左右基本对称,面下1/3变短。
颌弓卵圆形,上颌弓略大于下颌弓,颌间距离中等,拔牙窝愈合良好。
上下牙槽嵴高宽一般(或低平,呈刃状等),无明显骨尖骨突等。
唇颊舌系带正常,舌运动自如,无明显形态变化。
黏膜中等厚度,唾液量中等,稍稠,旧义齿固位不良。
初步诊断:
上下牙列缺失
处理:
1、告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动,压痛等现象,患者同意治疗,上下总义齿修复。
2、二次印模法采印,取正中合关系(试上合托,基托边缘伸展尚可,吸力一般,恢复丰满度,修整合堤,确定合平面。
试下合托,确定正中合位,颞肌反射有力),核对无误,划中线。
签名:
xxx