医疗质量及标准广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准试行.docx
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医疗质量及标准广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准试行
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院自评
卫生厅
复审
一、口腔门诊诊疗区域的布局与设备（20%）
200
检查形式：
查现场、查资料、查记录、现场提问
1、诊疗区域布局合理，按功能分区：
诊疗区、治疗室、技工室、清洗消毒区、候诊区、生活区。
30
各区未分开，其中缺一区
各2.5
2、诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足，牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积不少于3×3m2，按四手操作布局设计；诊疗室地面、墙面、天花板应采用光滑无孔隙、易清洁、防水防火、防尘材料装饰，设计上不留不可视区。
30
诊疗环境欠整齐，通风不良，光线欠充足。
牙椅间地屏障相隔
单位牙椅面积<3×3m2
装饰材料易燃易潮
地面难清洁
墙面或天花板有蜘蛛
设计上留不可视区
-3
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
3、应有明确的无菌物品、清洁物品贮存柜。
器械回收盒、医疗废物包装容器（袋）及锐器盒放置合理。
20
无无菌物品贮存柜（室）
无清洁物品贮存柜（室）
回收盒（袋）放置不合理
（其中一项不合理）
-3
-3
-4
-2
4、洗手池数目与牙椅数日比例为1:
1，洗手设施完善，包括感应式或脚踏式水龙头、流动水、清洁剂、干手设施（纸巾、干手机、毛巾）等，有手卫生指引。
诊室内洗手池保持清洁，不能用于清洗器械与嗽口。
24
比例不达标
洗手设施不完善，其中缺一项（共四项）
无手卫生指引
洗手池有污迹
-2
各-1
-2
-3
5、综合治疗台牙椅水路可选用独立水源、过滤式装置，或带有自动水汽消毒控制设备。
有医疗污水无公害处理系统。
16
无独立水源
无过滤式装置或自动水汽消毒控制设备
采用符合国家标准的自动水、气消毒设施者
-2
-3
每项+10
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
6、综合医院口腔科如配置清洗消毒间，其面积不小于10m2，污染区域、清洁区域分区明显，标训清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。
通风良好或有抽风设施。
清洗消毒间应具备必要的清洗、消毒器械设施和设备，其中：
污染区域：
流动水源及水池，蒸馏水或纯水，高压水枪，器械回收盒，手机清洗机，手机清洁注油机等。
清洁区域：
自动封口纸塑包装袋或热塑封口机，标签机，压力蒸汽灭菌器。
消毒间无可视水漏，排污系统接医院污水处理系统。
50
清洗消毒间面积<10m2
洁污分区不清
无标志或标志不清
布局之间有交叉或塑行（非单向流程设计）
设备缺一项（共十项）
污水排放未接医院污水处理系统
-1
-4
-3
-5
各-1
-2
7、技工室独立设置，保持通风、清洁。
内设灌模区域的，洁污水池应分开设置，水池深度适宜，以避免喷溅为度。
30
无独立的技工室
技工室通风不良，欠清洁
无灌模区域
洁污水池未分开设置
水池深度设置不合理
-5
-2
-5
-2
-1
二、口腔诊疗过程中的感染控制（30%）
300
（一）口腔衣疗操作遵循消毒隔离和无菌技术原则
（二）开诊前护士职责
（1）诊疗区域的清洁与治疗室接触范围表面1隔离防护；
（2）清洁综合治疗台水路及下水管道，方法：
冲洗水路2分钟，抽吸式冲洗吸唾器30秒，冲洗痰盂下水管道；
（3）准备和检查所需诊疗物品；
（4）医务人员进行口腔诊疗操作前，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，戴护目镜；
（5）为医生的病人准备个人防护用品。
病人基本防护用品包括，防污胸巾、护目镜等；
（6）检查使用后可重复医疗卫生用品（器械或材料等）和医疗废物的储存设施是否齐全。
70
诊疗区域有污渍
区域无隔离防护（未使用避污膜）
冲洗水路<2min
冲洗吸唾器<30s
未冲洗痰盂下水管道
防护用品（包括医生、护士、病人三方）欠齐
诊疗物品、可重复使用医疗用品、医疗废物储存设施齐全
-2
-3
-2
-2
-2
各-3
各-5
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
（三）诊疗过程中：
（1）戴手套操作时，避免接触医用防污膜覆盖外的部位，减少对周围环境的污染。
（2）为减少医护人员手套对周围环境的污染，治疗过程中应采用避污隔离技术，更换手套，加戴塑料薄膜手套，使用后即弃；使用一次性纸巾取物，用后即弃；设备、物表遇污染后用75%的酒精擦拭消毒。
（3）尽量使用强吸吸引气雾和唾液，减少对诊疗环境的污染。
（4取用调拌材料时，容器内取材不能污染，用干燥清洁或无菌器械取出未用完的材料，不能回收。
（5）进行侵入性操作时，遵循无菌操作原则。
70
戴手套接触未覆盖防污膜部位
抽查医护人员，未采用避污隔离技术（共查五项）
未采用强、弱吸
污染容器内材料
未用完的材料回收
现场查看侵入性操作，未遵循无菌原则发现一项
-4
各-2
各-3
-5
-5
-8
（四）诊疗后：
（1）一次性使用物品“一人一用一弃”，使用后按《医疗废物管理条例》分类收集。
包括手套、病人胸巾、治疗巾、吸唾管、医用防污膜等。
一次性口镜、镊子、探针等用后置于锐器盒内。
（2）可重复使用器械“一人一用一灭菌”，使用后保湿存放于器械回收盒内，密闭运送供应室。
（3）手机‘一人一用一灭菌”，尽快送供应室或清洗消毒间清洗灭菌。
（4）手机每次使用后，踩脚踏控制板冲洗水路30秒，减少手机回吸污染。
建议使用防回吸手机或使用防回吸装置。
（5）每治疗一个病人后，清洁吸唾管道和痰盂，更换避污膜；更换手套、洗手或手消毒。
（6）擦拭消毒治疗区域所有接触面，更换三用枪工作尖并擦拭消毒与机身连接外，擦拭消毒吸唾管与管道接口处。
100
一次性无菌物品未“一人一用一弃”医疗废物未分类收集，现场检查和提问，其中一项错误。
可重复使用器械、手机等存放不合理。
运送方法错误（共3项）。
手机使用后，踩脚踏控制板冲洗水踏<30秒
治疗后，未清洁吸唾管道和痰盂
未更换避污膜
未更换手套
未洗手或消毒
未擦拭消毒区域接触面
一票否决
-5
-15
各-2
-2
-2
-5
-10
-5
-5
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
（五）全天诊疗结束后
（1）牙椅水路的清洗消毒：
冲洗水路2分钟，独立水源式牙椅式牙椅或超声波洁牙机水路保持干燥过液。
（2吸唾管道、痰盂及其下水管道的清洁消毒，使用含氯消毒液1000毫升以上冲洗。
（3）诊室不存放污染器械过夜。
（4）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒、遇污染应及时清洁、消毒。
（5）从事洁牙、牙周治疗等污染治疗的医护人员，每天更换工作服。
（6）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
60
检查冲洗水路工具及操作指引、现场操作不合格者
未保持水路干燥过液
未使用消毒液清洁消毒痰盂及下水道
查看现场，诊室存放污染器械过夜
查看换洗登记本，从事污染较严重的医护人员未每天更换工作服
医疗废物未按章处理（如在诊病区域或者存放超时，出诊室未交接登记者）
-4
-2
各-4
-4
-8
各-4
三、口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌（30%）
300
（一）综合医院、口腔专科医院的消毒供应室应符合《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准》。
综合医院口腔科清洗消毒间按本标准要求设置。
从事口腔诊疗器械的消毒人员必须培训上岗。
并定期参加省级及以上的培训学习。
20
供应室不符合标准
消毒人员未经培训
未定期派人员参加省级以上的培训
-20
-5
-5
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
（二）原则
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
2、从事器械清洗、消毒及灭菌的工作人员，须做好个人防护。
3、尽量将可重复使用的器械保湿存放于密闭盒内送消毒供应室集中处理。
诊疗区域不得清洗、消毒与灭菌器械。
4、特殊情况下，口腔科内设清洗消毒间可以处理部分器械，如手机、根管扩大针等。
5、尽量选用纸塑式独立包装。
所有口腔诊疗器械，首选高压蒸汽灭菌。
对不能进行高压蒸气灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离了体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。
6、快速裸露灭菌者，一经打开使用，有效期不得超过4小时：
布类包装保存期为一周；纸塑独立包装者，有效期为6个月。
7、技工室内的灌模区洁污分明，灌模流程从污到洁。
模型处理操作指引有清晰的消毒隔离要求。
8、灭菌过程必须按照《消毒技术规范》的要求进行工艺监测、化学监测和生物学监测。
采用快速压力蒸汽灭菌器做裸露灭菌时应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，并定期进行生物学监测。
50
所有口腔诊疗器械尽量采用灭菌清洗、消毒、灭菌时，操作者个防护欠缺
诊疗区域清洗、消毒与灭菌器械
抽查灭菌后物品，发现过期或包装破损一项
灌模区洁污交叉
灌模流程交叉或逆向
无消毒隔离模型的操作指引
抽查灭菌监测
无工艺监测记录
无化学监测记录
生物监测缺一月
采用B-D监测者，加分
+10
-10
-10
各-10
-5
-5
-5
-10/炉
-5/包
-15
+10
（三）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法
80
1、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者用于侵入性治疗或介入无菌组织的各类口腔诊疗器械为高危险性器械，使用前必须达到灭菌标准。
包括一次性器械、物品及可重复使用器械，如：
拨牙器械，手术器械。
根管治疗器械，牙周治疗器械，敷料，手机、车针、口镜，探针，牙用镊，玻板，调拌刀等。
一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性器械，供应商应以无菌形式提供，贮存过程按无菌物品要求贮存。
全程检查高危险性器械、灭菌流程错误，器械未达灭菌标准。
抽查灭菌后器械发现残留污物或锈迹
非手术器械及开封后的一次性器械，贮存不合理
高危险性器械全部采用独立包装或手术包形式包装，加分
一票否决
-20/例
-10/项
+10分
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
2、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械为中危险性器械，使用前必须达到灭菌标准或高水平消毒标准。
包括：
一次性使用牙科材料、开口器、吸管、橡皮障及附件，测量仪挂钩，银汞输送枪，三用枪喷头，正畸科、修复科器械，取模托盘等。
以上器械尽量采用灭菌方法处理。
使用前的中危险性器械未达消毒标准
灭菌或消毒后中危险器械保存不合理
-80
-10
3、只接触干净的、完整皮肤的器械或设备，为低危险性器械，保持消毒或清洁、干燥状态，如漱口杯。
卫生不达标
-10
（四）特殊口腔诊疗器械的清洗、灭菌方法。
150
1、牙科手机：
手机的使用为“一人一机一灭菌”，手机撤离牙椅前空转排水汽30秒；官闭保管，送供应室或科室清洗间。
根据牙科手机结构和使用的特殊性，其清洗、消毒灭菌程序为：
（1）清洗：
器械使用后及时用流动水清洗外表面，采用机械清洗或超声清洗或手工刷洗，然后用压力水冲洗内腔。
污染较重时，可加入多酶洗液浸泡。
常水洗后用蒸馏水或纯化水冲洗。
（2）干燥：
高压气枪吹干内腔及外表面或机械烘干。
（3）内腔注油、养护：
手工或机械注没，保证足够的内腔冲洗与注油时间。
（4）包装：
尽量采用独立纸塑包装，贴标签注明灭菌日期；特殊情况下采用快速灭菌，可裸露不包装；
（5）灭菌：
压力蒸汽灭菌。
（6）贮存：
使用快速灭菌法灭菌的物品应尽早使用。
裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。
采用国家主可的全自动手术清洗可将1-3步一次完成。
流程错误
手机未实行一人一用一灭菌
程序中错误一项
未用流水清洗手机的外部及内腔浸泡消毒手机
未手工或机械注油
冲洗与注油时间太短
未消毒手机外表面
未干燥手机
包装不符合要求
灭菌日期标志不清
灭菌不符合要求
贮存时间过期
-50
总分不达标
扣10-20
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
2、超声波洁牙手柄：
洁牙手柄为“一人一机一灭菌”物品，手柄表面及工作接口处用中性清洁剂和软毛刷手工刷洗，流水下冲洗，吹干后擦拭消毒手柄外部，干燥后独立纸塑包装，预真空压力蒸气灭菌方法同手机。
洁牙手柄未实行“一人一机一灭菌”清洗、消毒、灭菌方法错误每项
总分
不达标
-10
3、小器械
小器械包括各类根管治疗器械（如拔髓针、扩大针等）、车针、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹、橡皮障夹等。
使用后及时椅旁去污预清洁，带盖小容器加酶浸泡，密闭暂存，送供应室或科室清洗间处理。
小器械清洗、消毒、灭菌方法：
流动水冲洗后，超声波加酶清洗，流动水冲洗、干燥，或采用全自动热清洗/消毒/干燥机、包装，贴灭菌标签，高压蒸汽灭菌。
各类根管器械未实行“一人一有一灭菌”。
使用小器械后未及时去污预清洁
未加酶浸泡
未密闭运送
清洗、消毒、灭菌方法错误每项
总分不达标
-2
-2
-2
-10
4、特殊物品的消毒：
光周化灯、X-线机、NI、TI根管机、根管长度测量仪、无痛麻醉机、超声波洁牙机、口腔内窥镜等辅助治疗仪与病人接触部位及握持部位，应使用防污膜覆盖，一人一更换。
防污膜破损污染用消毒剂擦拭消毒。
辅助治疗设备与病人接触及握持部位未覆盖防污膜（共七项）
未一人一更换
遇污染时，未消毒
各-2
-8
-8
四、口腔感染控制的管理与监控（20%）
200
1、组织结构：
具有医疗机构许可证，具有口腔科执业许可范围：
建立健全的医院感染管理三级管理网络，职责明确。
45
证件欠齐全
无医院感染管理委员会
无医院感染控制科
无临床感染控制小组
各组职责明确，缺一项
人员未按要求配置
-10
-10
-5
-5
-5
-5
2、相关政策法规的培训：
贯彻卫生部下发的相关文件及学习记录。
（1）卫生部文件《消毒技术操作规范》、《医院感染管理规范》（2002年）
（2）《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年5月）
（3）《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则》（试行）卫医发[2004]108号
25
查看文件及学习记录，缺一项（共四项）
-5
广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准（总分1000分）
检查内容
分值
评分方法及判定标准
医院
自评
卫生厅
复审
3、建立健全规章制度及操作指引
（1）口腔感染控制业务学习制度
（2）标准预防制度，个人防护制度，洗手制度，已知传染病患者的特殊防护制度和措施
（3）一次性无菌物品管理制度，口腔专科消耗性器材的控感管理制度
（4）重复使用器械的感染控制管理制度，口腔诊疗器械消毒灭菌质量监控制度，灭菌监控制度
（5）诊疗中感染控制制度
（6）诊疗区域环境消毒管理制度，每日、每周、每月环境消毒制度
（7）职业暴露处理及暴露后预防制度，锐器管理制度
（8）综合治疗台消毒制度，水路消毒制度（过滤水路的维护制度），下水道消毒制度
（9）环境卫生学监测制度
（10）化学消毒剂使用与监测制度
（11）医疗废物管理制度
（12）特殊器械、材料的消毒灭菌制度：
手机、模型（阴模、阳模）的消毒制度
（13）口腔专科医院应提供：
医院感染报告制度，医院感染漏报奖惩制度。
60
无健全的规章制度，缺一项
抽查医护人员，对个人防护知识欠缺
无消毒灭菌质量监控记录
无诊疗区域环境消毒制度
（其中缺一日）
（其中缺一周）
（其中缺一月）
无环境卫生学监测记录
无化学消毒剂监测记录
口腔专科医院无医院感染报告记录
-2
-5
-10
-5
-2
-2
-2
-5
-5
-2
4、职业暴露防护
如发生锐器伤，应立即按照“锐器伤处理程序”执行，即急救、消毒、报告登记。
然后进行紧急血液测试与报告；职业暴露于HBV、HIV阳性者，急救、消毒、报告登记后，24H进行紧急血液测试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用药，遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》执行。
70
抽查医护人员
发生锐器伤后，未正确按照“锐器伤处理程序”执行，其中缺一项（共三项）
职业暴露于HBV、HIV阳性者，24h未进行紧急血液测试
未进行相的暴露后预防用药
现场提问《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》知识
答错一条
各-10
-10
-50
-5
注：
1、治疗室接触范围表面包括：
治疗灯开关，X-光机，重复使用的托盘，牙科治疗椅，抽屉把手，治疗椅旁的电脑，桌面，水龙头开关，笔，门把手，电话，笔等等。
考评标准说明：
1、总分1000分，强制性达标分数为600分，总分不达标的机构不得开展口腔诊疗项目。
2、三级甲等医院口腔科总分必须达到800分。
3、口腔专科医院总分必须达到900分。
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