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临床技能操作标准

 

ICU专科护理技术操作标准

 

目录

CVP监测操作技术操作标准-1-

鼻饲技术操作标准-2-

除颤术技术操作标准-3-

女病人留置导尿技术操作标准-4-

男患者留置导尿术操作标准-5-

电脑血糖检测技术标准-6-

动脉血标本采集法操作技术标准-7-

大量不保留灌肠操作技术标准-8-

呼吸机操作技术标准-9-

简易呼吸器应用操作技术标准-10-

经口/鼻吸痰操作技术标准-11-

静脉采血技术操作标准-12-

口腔护理技术操作标准-13-

密闭式静脉输液技术操作评分标准-14-

使用呼吸机气管插管患者吸痰技术操作标准-15-

生命体征监测技术操作标准-17-

密闭式静脉输血技术操作标准-18-

痰标本采集操作标准-19-

输液泵使用技术操作标准-20-

胃肠减压技术操作标准-21-

温水/酒精擦浴技术操作标准-22-

无创呼吸机操作技术标准-23-

超声雾化吸入技术操作标准-24-

协助患者床上移动、翻身及有效咳嗽技术操作标准-25-

心电监护技术操作标准-26-

心肺复苏基本生命支持技术操作标准-27-

中心供氧氧气吸入技术操作标准-28-

氧气筒氧气吸入技术操作标准-29-

有创动脉压操作标准-30-

静脉留置针操作技术评分标准-31-

 

CVP监测操作技术操作标准

项目

操作标准及评分细则

分值

病人

评估

5分

评估深静脉管道是否通畅、置观深度。

3

评估穿刺点是否肿胀、渗出。

2

操作

前准

7分

护士准备:

着装整齐,洗手、戴口罩,转抄医嘱。

3

用物准备:

压力套组、换能器连线、0.9%盐水、肝素钠一只、1ml、5ml、50ml注射器各一个、胶布、消毒液、棉签、弯盘、无菌持物镊、纱布一块、肝素帽、砂轮。

7

64

配置肝素冲洗液方法正确,加压方法正确。

4

双核对,向患者解释,告知患者监测目的及操作方法。

4

将导线连接于压力模块,设置CVP通道。

4

将肝素稀释液或生理盐水悬挂于输液架上,消毒瓶口,将一次性压力传感器管端插入液面下,打开三通开关阀排气,将一次性压力传感器与导线连接。

10

病人取平卧位,暴露中心静脉导管。

4

正确选择测量CVP的管腔并消毒,与压力传感器相连接,妥善固定。

8

观察有无气泡,然后试冲管路并观察是否通畅。

5

调整换能器高度与心脏同一水平。

6

正确调整三通方向,压力归零。

5

调整三通换能器与静脉相通,监护仪显示中心静脉压波形及数值。

5

根据监护仪显示中心静脉压的数值和波形,选测最佳刻度。

3

设置监护仪中心静脉压报警的上下限。

3

6分

整理床单元,协助舒适体位,记录参数。

2

撤CVP时用肝素帽封管。

2

整理用物,终末处理洗手,记录

2

操作

熟练

程度

8分

操作熟练,程序流畅。

8

10分

提问回答正确,流畅

10

 

项目

操作标准及评分细则

分值

准备

质量

10

1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩;(一项不符合要求扣1分)

2、用物:

治疗车、清洁治疗盘内置无菌鼻饲包、50ml注射器或灌食器、无菌棉签、无菌石蜡油棉球、安全别针、胶布、调节夹、听诊器、手电筒、弯盘,根据医嘱备鼻饲饮食(38~40℃),温开水适量;(少一种扣0.5分)

3、将用物按使用顺序摆放在治疗车上。

(不符合要求不得分)

3

5

 

2

 

80

 

1、将用物推至患者床旁,核对床号、姓名,评估患者;清醒者说明目的、方法,取得患者配合;(少一项扣2分)

2、根据患者病情取坐位、半坐卧位或仰卧位,头稍后仰;有活动义齿或眼镜者取下妥善保管;(一项未做扣1分)

3、铺治疗巾于患者颌下,观察鼻腔后,选择通畅的一侧,清洁鼻腔;(少一项扣2分)

4、检查鼻胃管灭菌有效期,测量插入长度,润滑胃管前段;(少一项扣2分)

5、一手持纱布托住胃管,另一手持镊子夹住胃管前端,沿一侧鼻孔缓缓插入;(方法不对扣2分)

6、胃管通过咽喉部时(约14~16cm处),嘱患者作吞咽动作,在吞咽时顺势将胃管插至预定长度,若为昏迷患者应托起头部,使下颌靠近胸骨柄,徐徐插入;(不符合要求扣2分)

7、胃管插入不畅或患者出现恶心、呕吐时暂停插入,嘱患者做深呼吸,稍停片刻再插,并检查胃管是否盘曲在口腔内;如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象,应立即拔出休息后再重新插入;(不符合要求扣不得分)

8、插入预定长度(45~55cm)时,将胃管连接注射器抽吸胃液,检查胃管是否在胃内(或置听诊器于与患者胃区,用注射器快速向胃内注入10ml空气,听到气过水声;或将胃管末端至于盛水的治疗碗内,观察有无气泡溢出);(未做不得分)

9、确定胃管在胃内后,用胶布固定胃管于患者鼻翼的两侧及面颊部;(固定不牢扣分)

10、首先用注射器抽取少量取胃液,然后注入少量的温开水(不少于10毫升),再注入流质饮食,注完后再注入少量温开水冲净胃管;(少一项扣2分)

11、将胃管末端反折(或活塞上塞子),用纱布包好,再用橡皮圈或夹子夹紧,用别针固定于枕旁;(未做不得分)

12、整理床单位,清洁面部、协助患者漱口并取舒适卧位,向患者交待注意事项;(未做不得分,交待不完全酌情扣分)

13、整理用物、规范洗手、记录;(少一项扣1分)

6

3

8

8

10

6

 

6

6

 

4

8

4

8

3

全程

质量

10

1、动作轻柔准确,插管安全,无粘膜损伤及其它并发症;

2、操作熟练,一次插管成功,固定牢固、舒适;

3、关心体贴患者。

4

3

3

鼻饲技术操作标准

除颤术技术操作标准

标准及评分细则

分值

15

1、衣帽整齐;(做不到不得分)

2、2、用物:

除颤器1台、导电膏1瓶、除颤电极片(7个)、弯盘内置干纱布2块、酒精纱布2块;(少一种扣1分)

3、3、检查及调试除颤器;(未检查不得分)

4、摆放合理,便于操作;(不符合要求不得分)

2

3

6

4

65

清1、评估患者意识、病情,心电图或心电示波是否有室颤波,确定除颤指征;(未做不得分,少一项扣3分)

2、2、将用物推至患者床旁,使患者平卧于硬板床上;(未做不得分)

2、3、暴露前胸,确定患者除颤部位无潮湿、无敷料,将除颤电极板及患者胸部均匀涂抹导电膏;(少一项扣3分)

3、4、打开除颤器电源,设置到非同步位置“除颤”,调节除颤器能量至所需读数,开始充电;(未做不得分)

4、5、将一个电极板置于患者右锁骨下胸骨右缘,另一电极板置于左腋中线第五肋间,用较大压力使胸壁与电极板紧密接触;(一个位置不正确扣5分)

5、6、充电至所需能量360焦耳(单相波)或100~200焦耳(双相波)后,再次观察心电示波,确实需要除颤时,嘱无关人员离开患者和病床,两手拇指同时按压手柄放电按钮进行除颤;(未做不得分)

6、7、除颤后立即进行心肺复苏术(5个循环),并遵医嘱应用复苏药;再次评估,如无效可再次进行电除颤;(不符合要求扣1.5分)

7、8、放电完毕后,观察心电监护仪评估患者,心律转为窦性时,除颤成功;(未做不得分)

8、9、将患者身上的导电膏擦拭干净,取舒适卧位,整理床单位;(未做不得分,少一项扣1分)

10、清洁电极板,消毒后归位;(未做不得分)

11、整理用物,规范洗手,记录;(未做不得分,少一项扣1分)

10

5

6

10

10

5

 

5

5

3

3

3

20

1.1、操作中能随时观察患者的心电监护和病情变化情况;(未做不得分)

3.2、电极板位置正确,用后处理及时,并用酒精擦拭消毒;(未做不得分)

3、3、除颤指征掌握准确,充电量正确;(不正确不得分)

4、操作熟练、手法正确、规范,过程安全;(不符合要求不得分)

5、除颤时,电极板避开电极片及导联线;(做不到不得分)

4

5

5

3

3

女病人留置导尿技术操作标准

操作标准及评分细则

分值

操作前准备

10分

1.用物:

一次性导尿包、弯盘、大浴巾、无菌持物钳、治疗巾(一次性中单)、快速手消毒剂、剪刀、便盆、屏风或床幔、治疗卡、绳子、气囊导尿管、剪刀、污物桶(放治疗车下层)。

5

2.用物准备3分钟。

2

3.着装整洁,洗手,戴口罩。

3

评估

10分

1评估病人膀胱充盈程度、合作情况(清醒能自理者嘱其清洗外阴)。

2.解释操作目的、注意事项,取得合作。

5

5

过程质量

65分

1.查对医嘱,(评估→洗手→戴口罩)。

备齐用物,携至床旁。

查对床号、姓名,解释。

2.关闭门窗,酌情遮挡屏风。

3.松开床尾盖被,协助病人取合适卧位,脱去病人对侧裤腿盖在近侧大腿上,盖大浴巾于近侧大腿,注意保暖。

4.评估病人外阴情况。

5.臀下垫一次性中单,置弯盘于会阴旁。

6.开导尿包,置消毒弯盘于两腿之间,左手戴手套,右手持血管钳夹取棉球依次初步消毒阴阜、左右大阴唇,左手分开大阴唇,消毒左右小阴唇和尿道口。

脱下手套置于治疗车下层污物桶内,弯盘内移至床尾。

快速手消毒剂进行手消毒。

7.在病人两腿之间打开导尿包,用无菌持物钳夹取手套,戴手套,打开导尿包里层,铺洞巾使洞巾和导尿包里层形成一无菌区。

8.按操作顺序排列好用物,检查导尿管,润滑导尿管前端。

9.左手拇指与食指分开并固定小阴唇,再次消毒,顺序为:

尿道口→左右小阴唇→尿道口。

10.连接引流袋,插导尿管(嘱病人深呼吸),插入约4~6cm,见尿液后,再进1-2cm。

注10~15ml无菌生理盐水入气囊,轻拉,将引流袋固定于床缘。

11.撤洞巾,擦净外阴,撤除用物,脱手套,协助病人穿好裤子,整理床单位。

开门窗,收屏风。

12.观察尿液的性质、颜色及量,询问病人的感受。

13.再次核对,交代注意事项(保持引流通畅,起床活动时引流装置低于耻骨联合,病情允许多饮水等)。

(报告操作完毕)

14.整理用物(垃圾分类处置),洗手,签字,记录。

(口述)

5

3

5

3

2

6

 

6

4

7

8

4

4

5

3

提问

5分

相关知识

5

10分

1.举止端庄,作风严谨,操作轻柔、规范、熟练。

2.用语规范、自然、针对性强,关注病人感受,声音响亮,流利。

3.无菌观念强。

3

4

3

男患者留置导尿术操作标准

项目

操作标准及评分细则

分值

15分

护理评估:

1、患者病情、临床诊断、导尿的目的

2、患者意识状态、生命体征、心理状态

3、患者卧位、膀胱充盈程度、会阴部清洁及皮肤粘膜情况

4、患者的合作程度、心理状况、生活自理能力

3

护士准备:

洗手,戴口罩。

熟悉导尿护理操作的相关知识和操作方法,向患者解释导尿目的、方法、注意事项及配合要点

3

用物准备:

治疗车、治疗盘、一次性无菌导尿包(内含手套1副、洞巾1个、弯盘或治疗盘2个,气囊导尿管、集尿袋、消毒液棉球、石蜡油棉球、2把镊子或血管钳、无菌试管、2块水纱布和抽好无菌生理盐水的的注射器1支)、消毒液棉球、无菌镊子及容器、纱布数块、治疗碗内放1把血管钳(上盖1块纱布)、弯盘、手套1副、橡胶单、治疗巾、浴巾、屏风、医嘱本、记录单,医用/生活垃圾桶

3

患者准备:

了解导尿目的、方法、注意事项及配合要点

3

环境准备:

关门窗、拉窗帘或挡屏风

3

质量

60分

携用物至患者床旁,核对患者床号、姓名,移开床旁椅至同侧床尾,将便器放于其上

4

脱去患者对侧裤子,盖于近侧腿上,根据季节可加盖浴巾,对侧腿用被盖好,协助取屈膝仰卧位,两腿略外展,将橡胶单与治疗巾垫于患者臀下,弯盘置于外阴旁,取若干消毒液棉球、1块纱布分别放于治疗碗内,治疗碗放在弯盘后

8

左手戴手套,取纱布放在左手,右手持血管钳夹取消毒液棉球进行初步消毒。

消毒顺序为阴阜→阴茎背侧→阴茎两侧→(左手用无菌纱布裹住阴茎)阴茎腹侧→阴囊→尿道口、龟头至冠状沟(数次)

13

初步消毒后脱下手套置于弯盘内,将弯盘移至床尾,治疗碗放于治疗车下层检查无菌导尿包的有效期、型号及有无破损,剪开封口

4

在患者两腿间按无菌操作法打开无菌包

5

戴无菌手套、铺洞巾

5

按顺序摆放用物,检查导尿管气囊是否完好,润滑导尿管前段(20㎝左右),将导尿管的末端与集尿袋的引流管接头相连,打开消毒液棉球包,将棉球放入弯盘内

6

左手用无菌纱布裹住阴茎,暴露尿道口,右手持血管钳(或镊)夹取消毒液棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟(数次)

8

将放有导尿管的弯盘移至洞巾口旁,提起阴茎使之与腹壁成60°角,嘱患者深呼吸,用另一血管钳(或镊)夹取导尿管轻轻插入20~22㎝,见尿液再插入5~7㎝

4

依导尿管上注明的气囊容积注入等量的生理盐水,轻拉导尿管有阻力感,证实导管已固定于膀胱内,夹闭导尿管,用纱布擦拭尿道口,取下洞巾,(通过患者腿下)将集尿袋固定在低于膀胱高度的病床合适位置,开放导尿管,脱手套

4

撤去用物,协助患者穿好裤子、舒适卧位。

整理用物,洗手、记录

4

口述

提问

10分

表述清楚,音量适中,内容准确

5

语句通顺、流利

5

15分

患者主动配合,顺利完成导尿术。

操作过程中进行有效沟通,充分体现人文关怀,患者满意

4

举止端庄、仪表大方,遵循查对制度,操作规范熟练有序

5

记录字迹工整,符合要求,有效应变,动作轻柔

6

电脑血糖检测技术标准

 

项目

操作标准及评分细则

分值

目的

监测患者血糖水平,评价代谢指标,为临床治疗提供依据。

评估

意识、病情、手指、体位、基本血糖、治疗情况

5

仪表

工作衣帽鞋穿戴整齐,戴好口罩和手套

5

操作

前准备

备齐用物:

血糖监测仪、血糖试纸、采血笔、采血针头、无菌手套、消毒治疗盘(内置75%酒精、棉棒、化验单);检查血糖仪,确认血糖仪型号与试纸型号一致。

检查采血笔。

5

 

70

 

1、将用物推至病人床旁,核对床号、姓名,对患者解释目的、方法、取得患者配合。

2、协助患者清洁双手,取合适体位。

确认是否空腹或餐后2小时。

选择采血部位,下垂10秒。

3、正确安装采血针,调整采血刻度。

4、用75%乙醇棉签消毒采血部位皮肤,并待其完全干燥。

5、安装试纸条:

取出一条新试纸,插入血糖仪后机器自动开机,确认4位调码与试纸瓶标签上的一致,并见屏幕上有血滴符号闪烁。

6、采血:

将采血笔压住欲采血手指指尖两侧任一部位(采血笔在手指上压得愈重,则采血针将刺得愈深),按下释放按钮采血,手指自然下垂,轻轻按摩手指根部,在指尖处形成一血滴,忌用力挤压。

7、测试:

使血滴轻轻接触试纸并通过虹吸作用到加样区,听到“滴”声再移开,屏幕上闪烁消失后显示的血糖测试结果将被自动记录在血糖仪中。

8、读取血糖仪显示结果,记录读数,将结果告知患者或家属。

9、清洁整理用物:

按压穿刺部位1~2min;消毒采血笔口,将采血针、试纸条取出分别放入利器盒和弯盘内,关闭血糖仪;

10、物归原处,洗手。

5

2

5

5

10

15

 

15

5

5

3

操作熟练程度

1、态度严谨,动作轻巧准确,操作熟练。

2、操作中能做到关心患者,以病人为中心,确保安全。

5

1、严格无菌操作

2、瓶装试纸应盖紧盖,手勿碰插入端及加样区。

3、指尖需清洁、完全干燥,切忌使用任何含碘消毒剂。

4、确认试纸条有效期、4位调码的一致性。

5、采血时不能用力挤压指尖,也不能用力挤压指尖获得血滴。

6、血样不能重复添加,也不要涂抹到加样区。

7、正确记录测定结果

8、出现血糖异常结果时处理

 

10

 

动脉血标本采集法操作技术标准

项目

操作标准及评分细则

分值

操作前准备

10分

仪表端庄、着装整洁、洗手

2

操作前评估:

病人病情,局部皮肤组织及血管情况

4

准备用物:

治疗盘、治疗巾、皮肤消毒剂、棉签,无菌注射器和针头(根据需要选用规格)、0.5ml肝素(125υ)、橡胶塞、纱布、手套、检验单、盛污物容器,如使用血气针,则不备肝素和橡胶塞

4

70

治疗盘上铺无菌治疗巾,核对药物,抽取少量肝素液湿润注射器后排尽(或血气针拆除外包装),置于治疗盘内

4

病人安全与舒适:

核对床号、姓名、检验项目,向病人解释,取舒适体位

10

选择穿刺动脉,常用部位为桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等

5

戴手套,消毒病人皮肤及术者中、食指

4

以中、食指固定动脉,持注射器与动脉走向成适宜角度进针

15

抽取需要血量

10

无菌纱布按压穿刺点,拔针,加压止血5~10min

6

迅速将针头刺入橡胶塞内

10

再次核对,整理用物、床单元,协助病人取舒适体位,向病人致谢

6

观察及注意事项20分

操作后评估:

穿刺局部有无淤血、血肿

4

用后物品处置符合消毒技术规范

脱手套、洗手后记录、签名

3

终末质量:

全过程稳、准、轻、快,符合操作原则

3

提问目的、注意事项

目的:

动脉血气分析、细菌培养

注意事项:

1、严格无菌操作,预防感染

2、穿刺部位应压迫止血至不出血为止

3、若饮热水、洗澡、运动,需休息30min后再采血,避免影响结果

4、做血气分析时注射器内勿有空气

5、有出血倾向者慎用

6、标本及时送检

10

 

大量不保留灌肠操作技术标准

 

项目

操作标准及评分细则

分值

15

护理评估:

1、患者病情、临床诊断、灌肠的目的

2、患者意识状态、生命体征、心理状态和排便情况

3、患者肛周皮肤、粘膜情况

4、患者的合作程度、心理状况、生活自理能力

3

护士准备:

着装整齐,洗手,戴口罩。

熟悉灌肠护理操作的相关知识和操作方法,向患者解释灌肠目的、方法、注意事项及配合要点

3

用物准备:

治疗盘、一次性灌肠袋、弯盘、水温计、量杯(内盛温水)、卫生纸、便器、便器巾、洗手液输液架、屏风、医嘱本、记录单,医用/生活垃圾桶

3

患者准备:

了解灌肠目的、方法、注意事项及配合要点,取左侧卧位

3

环境准备:

关门窗、拉窗帘或挡屏风

3

65

查看医嘱本,备温水500毫升(测水温)。

检查并备齐用物推治疗车入病室。

核对床号、姓名和灌肠溶液

6

移开床旁椅至同侧床尾,将便器放于其上。

患者取左侧卧位,双膝屈曲,退裤至膝,移臀至床边

6

检查并打开灌肠袋,取一次性治疗巾垫于臀下,弯盘置于臀边,注意遮盖

8

将输液架放于合适处,高度适宜(40~60㎝)

4

夹闭灌肠管道,将灌肠袋挂于输液架上,戴手套,排尽管内气体(向弯盘内,夹管)

8

分开臀裂,暴露肛门,嘱患者深呼吸,右手将肛管轻轻插入直肠7~10㎝

8

固定肛管,开放灌肠管道。

观察液面下降情况和患者情况

7

液体将流尽时夹管,拔出肛管,将一次性灌肠袋放入污物桶,擦拭肛门

7

协助患者取舒适卧位,嘱其保留5~10分钟后再排便

4

整理用物,洗手,患者排便后在体温单记录灌肠结果

6

口述

提问

5分

表述清楚,音量适中

5

内容准确

语句通顺、流利

15

用物齐备,操作熟练、动作轻柔。

患者排出大便,自述感觉舒适。

操作过程中进行有效沟通,充分体现人文关怀,患者满意

6

举止端庄、仪表大方,操作规范熟练有序,遵循查对制度,记录字迹工整,符合要求

5

有效应变,动作轻柔

4

 

呼吸机操作技术标准

项目

操作标准及评分细则

分值

准备

质量

标准15分

1.衣帽整齐、操作前洗手、戴口罩

2.备齐用物:

呼吸机、呼吸机管路及相关物品、模拟肺、加温湿化器、听诊器、吸痰器、气管插管数根、牙垫、胶布、10ml注射器等

3.物品摆放有序,便于操作。

检查电源、氧气和压缩空气供给情况

4.患者取仰卧位,仰头举颏,打开气道,清除口腔分泌物及吸痰。

2

5

3

5

70

1.连接电源→连接气源→连接湿化瓶(加蒸馏水至标准水位)→连接呼吸机管路及其附件(积水杯处于最低位)

2.设定呼吸机常用通气参数

(1)呼吸模式:

控制或辅助(A/C或SIMV,CPAP)

(2)潮气量(Vr):

350-600ml(书5-15ml/kg,600-800ml)

(3)呼吸频率(R):

16--20次/分(书10-16次/分)

(4)吸呼比(I/E):

1:

1.5—2

(5)给氧浓度(FiO2):

30-50%(书30-40%一般<60%,或设定每分吸

呼比、吸气时间。

初始设置为100%,以后根据病情调节)

(6)呼吸末正压(PEEP):

0-5cmH2O,或压力支持(PSV)

(压力支持:

0-20cmH2O;峰压:

20-40cmH2O;触发灵敏度:

压力触发-1至-2cmH2O(流量触发1-3升/分)

3.设定呼吸机监测和报警参数

低压报警:

≥10cmH2O;高压报警:

≤50cmH2O

4.打开呼吸机电源开关,观察呼吸机工作状态

5.输气管道连接模拟肺,观察呼吸气囊充放气情况,检查输气管道是否通畅,有无漏气,观察通气参数是否与设置相符

6.神志清的病人做好解释工作,取得配合。

清除呼吸道分泌物,调整固定通气面罩,为气管插管或气管套管的气囊充气

7.去除模拟肺将输气管道与通气面罩、气管插管或套管连接,听诊两肺呼吸音是否对称,测试人工气道通畅与密闭情况

8.观察呼吸机是否正常工作,患者生命体征指标是否趋向正常

9.洗手,记录:

上机时间、相应参数

5

 

5

5

5

5

5

2

3

5

5

5

5

5

5

5

终末质量标准15分

1.操作熟练,沉着冷静、手法正确

2.记录正确

3.注意事项(操作完毕口述):

(1)使用呼吸机通气后定期查动脉血气分析,调整通气参数

(2)加温湿化甁定时补水;

(3)及时去除输气管道内液体

(4)定期更换输气管路;

(5)吸机工作不正常及时改用人工气囊

4

2

2

1

2

2

2

 

简易呼吸器应用操作技术标准

项目

标准及细则

分值

准备质量

10分

1、仪表端庄,衣帽整齐、规范洗手;(一项不符合要求扣1分)

2、用物准备;纱布2块、弯盘1个,简易呼吸器及麻醉面罩一套,60ml注射器1具,治疗盘1个,吸痰器、四头带、听诊器,必要时备氧气;(少一样扣1分)

3、将用物按使用顺序摆放在治疗车上。

(不符合要求不得分)

3

5

2

80

1、评估患者:

(1)意识、脉搏、血压、血气分析等情况;(未做不得分,少一项

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