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个案护理教案资料

个案护理

个

案

护

理

所属专科：

创伤骨科

题目：

一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理

科室：

创伤科

姓名：

提交日期：

2014-1-7

字数：

7171

带教老师姓名：

一、学习目的………………………………………………………………………………………1

二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗……………………………………………………………1

三、病例介绍………………………………………………………………………………………1

四、病例分析………………………………………………………………………………………2

五、术前护理………………………………………………………………………………………2

六、手术治疗过程…………………………………………………………………………………2

七、术后护理……………………………………………………………………………………2—5

八、出院健康指导………………………………………………………………………………5—6

九、总结与评价……………………………………………………………………………………6

十、相关药物………………………………………………………………………………………6

十一、参考文献…………………………………………………………………………………6—7

一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理

一、学习目的

1、检索髌骨骨折相关文献，了解髌骨骨折的病因病理、临床诊断。

2、进一步了解髌骨骨折的治疗方法（手术治疗），以及髌骨骨折手术可能出现的并发症。

3、制定并实施护理方案，加强对髌骨骨折术前与术后的护理，评价护理效果。

4、恢复病人健康，提高病人的生活品质。

二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗

髌骨骨折：

以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。

病因病理：

骨折为直接暴力和间接暴力所致。

直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。

间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。

间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

临床诊断：

摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。

侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。

斜位可常规采用外旋45°位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。

如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45°位。

如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切位X线片。

治疗：

对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。

1.石膏托或管型固定：

此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。

在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

　　2.切开复位固定：

髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。

2.1改良张力带钢丝内固定术：

适应证：

髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折；

2.2髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新附丽术；

2.3髌骨全切除：

适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。

本病案采用了克氏针及钢丝内固定术。

三、病例介绍

1、现病史：

患者，男性，63岁，2012年5月27日因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院，患者左膝皮肤完整，可见明显皮下青紫瘀斑，肿胀，局部压痛，可扪及骨擦感、异常活动；左下肢远端感觉、肤温及趾活动正常，左足背动脉搏动正常；左膝较健侧肿胀约0.5cm；舌质暗红，苔薄白，脉弦。

2、既往史：

无既往疾病史。

3、过敏史：

无食物、药物过敏史。

4、相关资料：

退休工人，与妻子同住。

5、实验室检查：

血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝试验结果均正常；心电图检查结果：

正常心电图，心率90次∕分；胸部X光显示：

肺部未见异常。

四、病例分析

患者，男性，63岁，因左膝部受直接暴力损伤后出现伤处肿胀、疼痛、活动受限、活动障碍，此为骨折。

骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而为痛，血瘀则为肿。

骨折致血脉破损，血溢脉外，溢于肌肤故而膝部青紫。

舌质暗红，苔薄白，脉弦，为气滞血瘀之征。

综观脉证，本病系急症，病位在骨，属气滞血瘀之左髌骨骨折。

予左下肢石膏托外固定、冰敷、活血化瘀、消肿止痛治疗，择期手术。

五、术前护理

（一）心理护理

髌骨骨折患者多是以急诊入院，受伤后，患者膝关节产生剧烈疼痛，心理十分焦虑，入院后会有很多的疑问，对手术能否成功，术后患肢能否恢复正常功能，非常担心。

针对这一重要的心理反应，应及时为患者做好心理护理，耐心回答患者提出的各种问题，并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容，比如手术方法、手术预后，手术成功病例，以缓解患者的心理压力，使患者建立康复的信心，积极配合手术治疗。

（二）一般护理

　　患者入院后应尽快完善术前各项检查，测量生命体征的各项指标，检查皮肤的完整性，了解患者有无既往史及药物过敏史，如有异常要及时通知主管医生，采取措施。

　　（三）皮肤护理

遵医嘱做好术区备皮及相关药物的皮试，皮试前要询问有无药物过敏史，备皮前应仔细检查皮肤情况，备皮时注意动作轻柔，避免给患者带来新的损伤及疼痛，备皮后协助患者将患肢清洗干净，手术前要禁饮禁食6小时以上。

　　（四）患肢护理

　　髌骨骨折患者术前因骨折引起疼痛肿胀，为防止骨折错位，应尽量减少患肢的活动，需要移动时可用棉花腿包扎或直夹板固定后再予以移动。

术前教会患者练习股四头肌力量的方法和在床上使用便器的方法，并告之患者术后有可能出现的一些不适以及出现不适的一些对策。

　　（五）拐杖护理

告知患者，使用拐杖时，一定要高度集中精神，保持拐杖与健肢形成一个等腰三角形，这种位置对于患者来说是最安全的。

同时要提醒患者，地面潮湿的时候，千万不要行走，否则易发生意外，持拐杖走路时要穿轻便合适的鞋，两拐杖的宽度要与双肩并宽，拐杖的高度要距离腋窝10厘米，双上肢用力，不要腋部支撑，避免腋下受压，损伤臂丛神经。

六、手术治疗过程

1、麻醉显效后，取仰卧位，常规消毒、铺巾；驱血，上止血带。

2、切开复位克氏针内固定术：

作左膝纵行切口，切开皮肤，浅深筋膜及股四头肌扩张部，显露骨折断端，见髌骨中部骨折，骨折呈横断形，涉及关节面。

直视下复位骨折，平行钻入两枚克氏针，再用钢丝“8”字捆绑骨折端，C臂机透视正侧位位置佳。

3、冲洗创口，清点手术用具完整无误后，放松止血带，彻底止血，分层缝合。

术后予石膏托外固定。

七、术后护理

术后护理的内容包括一般护理、麻醉护理、患肢护理、疼痛护理、引流管护理、体位护理、石膏护理、并发症护理、饮食护理和康复护理。

（一）一般护理

手术后回病房，要合理安排，安全将患者抬至床上，抬时要特别注意为患者保温，保护隐私，并保护各种管道，防止脱落。

向患者交代饮食、用药、功能锻炼、疼痛等注意事项，患者术后因卧床，需给予生活上的护理，协助床上大小便和日常洗漱、进食、饭前饭后洗手，将日常用品及呼叫铃等放于患者易取之处。

（二）麻醉护理

手术以后，要按麻醉的要求给予去枕平卧、禁饮禁食6小时。

当患者口干口渴时可给予少量温水湿润嘴唇，以缓解患者的不适感。

另外，要检查麻醉针眼处有无渗出，如有渗出要及时更换敷料。

如患者有寒战属麻醉术后的反应，告知患者及家属不必紧张；如有头痛头晕等不适一定要及时通知医生；如有恶心、呕吐，头要偏向一侧，防止误吸。

（三）患肢护理

术后给予患肢抬高，使患肢高于心脏水平20厘米左右，以利于淋巴、血液回流，防止患肢肿胀。

同时，要密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。

另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习，防止静脉炎的发生。

（四）疼痛护理

需要区分膝部的疼痛，是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。

若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂，如曲马多，杜冷丁等，给药时必须足量早期，以保证疗效；如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，给予止痛剂往往疗效不好，此时检查术区可感紧张，张力过高，必须立即松解绷带，观察肢体的血液循环，很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解，不需要用止痛药。

　　（五）引流管护理

　　引流管要放置合理，禁止打折，定时挤压。

平时要仔细观察，如发现漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，严格记录。

拔管指征：

引流24～72小时后，如24小时引流量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可拔除引流管。

　　（六）体位护理

　　术后6小时内去枕平卧，6小时后患者可坐起，坐起时不必将患肢抬高，平卧时如有不适，其他关节可适当的活动。

病情允许下床时，第一次下床，要注意防止因体位改变引起的意外，护士要给予协助。

（七）石膏护理

　　髌骨骨折术后需长腿石膏固定，回病房搬运病人时要注意保护石膏，术后应观察病人石膏的松紧度，观察患肢末梢的血液循环，注意皮肤的色泽、温度、感觉、活动及肿胀等情况，若有肢端剧痛、发绀或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于石膏的压迫所至，应及时报告医生给与处理；如有局限性松动、肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂；如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。

另外要保持石膏整洁，勿被尿、便、饮料等污染。

固定期间，应在固定范围内进行肌肉收缩活动及固定以外的关节伸屈活动。

石膏拆除后，用温水清洗患肢皮肤，鼓励病人进行功能锻炼。

（八）并发症护理　

（1）感染：

髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折。

感染一旦发生，后果严重，容易导致骨折延

缓不愈，甚至发生骨髓炎。

应用抗生素、术中严格执行无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。

临床怀疑术后感染应及时穿刺进行检查。

一旦感染，应大剂量应用有效抗生素，必要时切开清洗、放置引流，同时要注意保持骨折的内固定。

术后要密切观察体温的变化，观察伤口疼痛情况，观察血象情况，一旦发生异常要及时通知医生进行处理。

（2）关节血肿：

关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一，主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。

血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。

手术缝合伤口前应彻底止血，必要时放置引流管可以有效防止血肿的发生。

（九）饮食护理

　　1、早期（1-2周）：

受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。

中医认为，"瘀不去则骨不能生"、"瘀去新骨生"。

可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。

饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，可用赤小豆适量煎服，加赤砂糖少许温服之。

　　2、中期（2-4周）：

瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。

饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。

　　3、后期（5周以上）：

受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。

治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。

饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。

　　4、不适宜饮食

　　4.1早期忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。

髌骨骨折--不宜吃杏仁

4.2忌多吃肉骨头有些人认为，骨折后多吃肉骨头，可使骨折早期愈合。

其实不然，现代医学经过多次实践证明，骨折病人多吃肉骨头，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合时间推迟。

究其原因，是因为受损伤后骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下，才能更好地发挥作用，而肉骨头的成份主要是磷和钙。

若骨折后大量摄入，就会促使骨质内无机质成分增高，导致骨质内有机质的比例失调，所以，就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。

但新鲜的肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲作用，少吃无妨。

　　4.3忌偏食骨折病人，常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况，机体本身对这些有抵抗修复能力，而机体修复组织，长骨生肌，骨痂形成，化瘀消肿的原料就是靠各种营养素，由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。

　　4.4忌不消化之物骨折病人因固定石膏或夹板而活动限制，加上伤处肿痛，精神忧虑，因此食欲往往不振，时有便秘。

4.5忌过食白糖大量摄取白糖后，将引起葡萄糖的急剧代谢，从而产生代谢的中间物质，如丙酮酸、乳酸等，使机体呈酸性中毒状态。

这时，碱性的钙、镁、钠等离子，便会立即被调动参加中和作用，以防止血液出现酸性。

如此钙的大量消耗，将不利于骨折病人的康复。

同时，过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少，这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。

维生素B1不足，大大降低神经和肌肉的活动能力，亦影响功能的恢复。

所以，骨折病人忌摄食过多的白糖。

4.6禁饮果子露。

果子露的原料是用糖水、香精、色素等调配而成。

它不含有人体所需的维生素和矿物质等。

因其含糖量较多，饮后在体内呈生理酸性。

　　4.7忌长期服三七片骨折初期，局部发生内出血，积血瘀滞，出现肿胀、疼痛，此时服用三七片能收缩局部血管，缩短凝血时间，增加凝血酶，非常恰当。

但骨折整复一周以后，出血已停，被损组织开始修复，而修复必须有大量的血液供应，若继续服用三七片，局部的血管处于收缩状态，血液运行就不畅，对骨折愈合不利。

　（十）康复护理

骨折术后的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节，可避免术后发生废用综合征，预防患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。

髌骨骨折内固定术后应以主动功能练习为主，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。

康复程序为：

手术当天麻醉过后，指导患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；

　　术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；

　　术后第2天，患者可持拐杖下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；

　　术后第3天，行后抬腿练习，方式为仰卧位，后抬腿足尖距床5厘米。

术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。

要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习；

术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°-60°的范围，如有关节内明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右；如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2-3次/日。

开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。

术后5周，屈膝关节练习达60°。

　　术后6周，屈膝关节练习可达70°，睡眠时可不戴石膏，完全脱拐行走。

　　术后7周，屈膝关节练习到80°，可考虑去除石膏，但要以X线的检查结果决定。

　　术后8周，去除石膏，屈膝关节练习到90度。

　　术后9周，屈膝关节练习到100度。

要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。

在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。

八、出院健康指导

患者已于2012年6月15日出院（已拆线）。

患者住院手术治疗对治愈病情是重要的一环节，出院后的康复治疗也很重要，应告知患者及其家属：

1、继续功能锻炼，方法同术后“康复护理”。

2、保持心情愉快，加强营养，劳逸适度。

3、防止摔倒或碰撞患处。

4、按医嘱定时定量服药。

5、出院后两周到门诊复诊，摄片检查。

6、如有不适随时就诊。

九、总结与评价

本个案研究病例男性患者，63岁，因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院，诊断为“左髌骨骨折”。

依据临床诊断和医疗方案，制定并实施护理方案，分别对手术前、手术后及康复期制定完整的护理方案，配合住院期间的治疗，患者于2012年5月29日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位克氏针内固定术，术后恢复良好，住院时间18天，病情稳定，于2012年6月15日平安出院。

术前正确的评估及手术方案确定，辅以精心的术前、术后护理及正确的功能锻炼和出院指导，对降低手术后并发症的发生、促进患者患肢功能的恢复具有积极有效的作用，保证了本病例治疗和康复顺利进行。

十、相关药物

1、五水头孢唑林钠

1.1药理作用：

广谱抗菌。

除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外，本品对其他革兰阳性球菌均有良好抗菌活性，肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。

1.2副作用：

血栓性静脉炎、药疹等。

1.3注意事项：

①青霉素过敏或过敏体质者慎用。

②哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。

2、丹参多酚酸盐

2.1作用：

活血、化瘀、通脉。

2.2副作用：

头晕、头昏、头胀痛等。

2.3注意事项：

①有出血倾向者慎用。

②孕妇、哺乳期妇女慎用。

3、甘露醇

3.1作用：

脱水、利尿、消肿等。

3.2副作用：

①水和电解质紊乱最为常见；②寒战、发热、过敏、口渴；③排尿困难；④血栓性静脉炎；⑤可致局部组织水肿、皮肤坏死；⑥头晕、模糊；⑦渗透性肾病。

3.3注意事项：

①滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；②若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；③若出现少尿、无尿等肾功能损害的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。

④使用12小时后无尿者，应停用。

⑤肾功能不全者，应慎用。

⑥用药期间应监测：

血压、肾功能、电解质浓度、尿量。

4、盐酸曲马多

4.1作用：

为中枢性止痛药，用于缓解中度至重度的疼痛。

4.2副作用：

恶心、眩晕、头痛、多汗等等。

4.3注意事项：

①肝、肾功能不全者、心脏疾患者酌情减量或慎用；②与中枢神经系统抑制剂（如酒精，麻醉药品，酚噻嗪类药，镇静催眠药物等）合用时需减量；③有药物滥用或依赖倾向的病人不宜使用；等等。

十一、参考文献

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998，11

（1）∶69.

［2］　卢淑琴.髌骨骨折护理要点［J］.中国骨折，1994，7（6）∶20.

［3］　曹茂丽，刘晓涛，王景荣.髌骨骨折内固定术后康复护理［J］.河南

外科学杂志，1999，5

（1）∶100.

［4］吕氏缓.创伤骨科护理学.北京:

人民卫生出版社，1991，130-132.

［5］罗琳静.入院至出院的持续人文关怀护理模式在骨科病房的应用［J］.2007，11（6）：

73.

［6］李文红.骨与关节损伤的康复护理措施［J］.中国医药学刊，2008，3（6）：

72.