1、个案护理教案资料个案护理个案护理所属专科: 创伤骨科 题目: 一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理 科室: 创伤科 姓名: 提交日期: 2014-1-7 字数: 7171 带教老师姓名: 一、学习目的1二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗1三、病例介绍1四、病例分析2五、术前护理2六、手术治疗过程2七、术后护理25八、出院健康指导56九、总结与评价6十、相关药物6十一、参考文献67一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理一、学习目的1、检索髌骨骨折相关文献,了解髌骨骨折的病因病理、临床诊断。2、进一步了解髌骨骨折的治疗方法(手术治疗),以及髌骨骨折手术可能出现的并发症。3、制定并实施护理方案,加强对髌骨骨
2、折术前与术后的护理,评价护理效果。4、恢复病人健康,提高病人的生活品质。二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗髌骨骨折:以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直,常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。病因病理:骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上,如撞伤、踢伤等,骨折多为粉碎性,其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好,亦可为横断型骨折。间接暴力,多由于股四头肌猛力收缩,所形成的牵拉性损伤,如突然滑倒时,膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩,牵髌骨向上,髌韧带固定髌骨下部,而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折,移位大,髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。临床诊断:摄X线片时应采
3、用膝关节侧位及斜位,而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用,但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45位,以避免与股骨髁重叠;既可显示其全貌,更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时,则可取内旋45位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时,可再照髌骨切位X线片。治疗:对新鲜髌骨骨折的治疗,应最大限度地恢复关节面的平滑,给予较牢固内固定,早期活动膝关节,防止创伤性关节炎的发生。1.石膏托或管型固定:此法适用于无移位髌骨骨折,不需手法复位,抽出关节内积血,包扎,用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位34周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩,去
4、除石膏托后练习膝关节伸屈活动。2.切开复位固定:髌骨骨折的内固定方法多种,可分为两类,一类行内固定后仍需一定时间的外固定;另一类内固定比较坚强,不需外固定。2.1改良张力带钢丝内固定术:适应证:髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折;2.2髌骨上极或下级切除,股四头肌腱重新附丽术;2.3髌骨全切除:适用于不能复位,不能部分切除的严重粉碎性骨折。本病案采用了克氏针及钢丝内固定术。三、病例介绍1、现病史:患者 ,男性, 63岁,2012年5月27日因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院,患者左膝皮肤完整,可见明显皮下青紫瘀斑,肿胀,局部压痛,可扪及骨擦感、异常活动;左下肢远端感觉、肤温及趾活动正
5、常,左足背动脉搏动正常;左膝较健侧肿胀约0.5cm;舌质暗红,苔薄白,脉弦。2、既往史:无既往疾病史。3、过敏史:无食物、药物过敏史。4、相关资料:退休工人,与妻子同住。5、实验室检查:血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝试验结果均正常;心电图检查结果:正常心电图,心率90次分;胸部X光显示:肺部未见异常。四、病例分析患者 ,男性, 63岁,因左膝部受直接暴力损伤后出现伤处肿胀、疼痛、活动受限、活动障碍,此为骨折。骨折经脉亦损,致气滞血瘀,气滞而为痛,血瘀则为肿。骨折致血脉破损,血溢脉外,溢于肌肤故而膝部青紫。舌质暗红,苔薄白,脉弦,为气滞血瘀之征。综观脉证,本病系急症,病位在骨,属气滞血瘀之左
6、髌骨骨折。予左下肢石膏托外固定、冰敷、活血化瘀、消肿止痛治疗,择期手术。五、术前护理(一)心理护理髌骨骨折患者多是以急诊入院,受伤后,患者膝关节产生剧烈疼痛,心理十分焦虑,入院后会有很多的疑问,对手术能否成功,术后患肢能否恢复正常功能,非常担心。针对这一重要的心理反应,应及时为患者做好心理护理,耐心回答患者提出的各种问题,并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容,比如手术方法、手术预后,手术成功病例,以缓解患者的心理压力,使患者建立康复的信心,积极配合手术治疗。(二)一般护理患者入院后应尽快完善术前各项检查,测量生命体征的各项指标,检查皮肤的完整性,了解患者有无既往史及药物过敏史,如有异常要及时通
7、知主管医生,采取措施。(三)皮肤护理遵医嘱做好术区备皮及相关药物的皮试,皮试前要询问有无药物过敏史,备皮前应仔细检查皮肤情况,备皮时注意动作轻柔,避免给患者带来新的损伤及疼痛,备皮后协助患者将患肢清洗干净,手术前要禁饮禁食6小时以上。(四)患肢护理髌骨骨折患者术前因骨折引起疼痛肿胀,为防止骨折错位,应尽量减少患肢的活动,需要移动时可用棉花腿包扎或直夹板固定后再予以移动。术前教会患者练习股四头肌力量的方法和在床上使用便器的方法,并告之患者术后有可能出现的一些不适以及出现不适的一些对策。(五)拐杖护理告知患者,使用拐杖时,一定要高度集中精神,保持拐杖与健肢形成一个等腰三角形,这种位置对于患者来说是
8、最安全的。同时要提醒患者,地面潮湿的时候,千万不要行走,否则易发生意外,持拐杖走路时要穿轻便合适的鞋,两拐杖的宽度要与双肩并宽,拐杖的高度要距离腋窝10厘米,双上肢用力,不要腋部支撑,避免腋下受压,损伤臂丛神经。六、手术治疗过程1、麻醉显效后,取仰卧位,常规消毒、铺巾;驱血,上止血带。2、切开复位克氏针内固定术:作左膝纵行切口,切开皮肤,浅深筋膜及股四头肌扩张部,显露骨折断端,见髌骨中部骨折,骨折呈横断形,涉及关节面。直视下复位骨折,平行钻入两枚克氏针,再用钢丝“8”字捆绑骨折端,C臂机透视正侧位位置佳。3、冲洗创口,清点手术用具完整无误后,放松止血带,彻底止血,分层缝合。术后予石膏托外固定。
9、七、术后护理术后护理的内容包括一般护理、麻醉护理、患肢护理、疼痛护理、引流管护理、体位护理、石膏护理、并发症护理、饮食护理和康复护理。(一)一般护理手术后回病房,要合理安排,安全将患者抬至床上,抬时要特别注意为患者保温,保护隐私,并保护各种管道,防止脱落。向患者交代饮食、用药、功能锻炼、疼痛等注意事项,患者术后因卧床,需给予生活上的护理,协助床上大小便和日常洗漱、进食、饭前饭后洗手,将日常用品及呼叫铃等放于患者易取之处。(二)麻醉护理手术以后,要按麻醉的要求给予去枕平卧、禁饮禁食6小时。当患者口干口渴时可给予少量温水湿润嘴唇,以缓解患者的不适感。另外,要检查麻醉针眼处有无渗出,如有渗出要及时更
10、换敷料。如患者有寒战属麻醉术后的反应,告知患者及家属不必紧张;如有头痛头晕等不适一定要及时通知医生;如有恶心、呕吐,头要偏向一侧,防止误吸。(三)患肢护理术后给予患肢抬高,使患肢高于心脏水平20厘米左右,以利于淋巴、血液回流,防止患肢肿胀。同时,要密切观察生命体征的变化,观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习,防止静脉炎的发生。(四)疼痛护理需要区分膝部的疼痛,是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂,如曲马多,杜冷丁等,给药时必须足量早期,
11、以保证疗效;如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛,给予止痛剂往往疗效不好,此时检查术区可感紧张,张力过高,必须立即松解绷带,观察肢体的血液循环,很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解,不需要用止痛药。(五)引流管护理引流管要放置合理,禁止打折,定时挤压。平时要仔细观察,如发现漏气,应及时更换,更换时,要严格消毒,严格记录。拔管指征:引流2472小时后,如24小时引流量不超过50毫升,引流液呈黄色,即可拔除引流管。(六)体位护理术后6小时内去枕平卧,6小时后患者可坐起,坐起时不必将患肢抬高,平卧时如有不适,其他关节可适当的活动。病情允许下床时,第一次下床,要注意防止因体位改变引起的意外,护士要给予协助。
12、(七)石膏护理髌骨骨折术后需长腿石膏固定,回病房搬运病人时要注意保护石膏,术后应观察病人石膏的松紧度,观察患肢末梢的血液循环,注意皮肤的色泽、温度、感觉、活动及肿胀等情况,若有肢端剧痛、发绀或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛,都是缺血的表现,可能是由于石膏的压迫所至,应及时报告医生给与处理;如有局限性松动、肢体疼痛,切勿随意再使用止疼剂;如疑有局部受压,可及时检查,或重新固定。另外要保持石膏整洁,勿被尿、便、饮料等污染。固定期间,应在固定范围内进行肌肉收缩活动及固定以外的关节伸屈活动。石膏拆除后,用温水清洗患肢皮肤,鼓励病人进行功能锻炼。(八)并发症护理 (1)感染:
13、髌骨骨折术后感染较为少见,多见于开放性骨折。感染一旦发生,后果严重,容易导致骨折延缓不愈,甚至发生骨髓炎。应用抗生素、术中严格执行无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。临床怀疑术后感染应及时穿刺进行检查。一旦感染,应大剂量应用有效抗生素,必要时切开清洗、放置引流,同时要注意保持骨折的内固定。术后要密切观察体温的变化,观察伤口疼痛情况,观察血象情况,一旦发生异常要及时通知医生进行处理。(2)关节血肿:关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一,主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。手术缝合伤口前应彻底止血,必要时放置引流管可以有效防止血
14、肿的发生。(九)饮食护理1、 早期(1-2周):受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主。中医认为,瘀不去则骨不能生、瘀去新骨生。可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,可用赤小豆适量煎服,加赤砂糖少许温服之。2、 中期(2-4周):瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,以补给更多的维生素a、d,钙及蛋白质。3、后期(5周以上):受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂
15、生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。4、不适宜饮食4.1 早期忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。髌骨骨折-不宜吃杏仁4.2 忌多吃肉骨头 有些人认为,骨折后多吃肉骨头,可使骨折早期愈合。其实不然,现代医学经过多次实践证明,骨折病人多吃肉骨头,非但不能
16、早期愈合,反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因,是因为受损伤后骨的再生,主要是依靠骨膜、骨髓的作用,而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下,才能更好地发挥作用,而肉骨头的成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入,就会促使骨质内无机质成分增高,导致骨质内有机质的比例失调,所以,就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美,有刺激食欲作用,少吃无妨。4.3 忌偏食 骨折病人,常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况,机体本身对这些有抵抗修复能力,而机体修复组织,长骨生肌,骨痂形成,化瘀消肿的原料就是靠各种营养素,由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。4.4 忌不消化之物 骨折病人因固定
17、石膏或夹板而活动限制,加上伤处肿痛,精神忧虑,因此食欲往往不振,时有便秘。4.5 忌过食白糖 大量摄取白糖后,将引起葡萄糖的急剧代谢,从而产生代谢的中间物质,如丙酮酸、乳酸等,使机体呈酸性中毒状态。这时,碱性的钙、镁、钠等离子,便会立即被调动参加中和作用,以防止血液出现酸性。如此钙的大量消耗,将不利于骨折病人的康复。同时,过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少,这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。维生素B1不足,大大降低神经和肌肉的活动能力,亦影响功能的恢复。所以,骨折病人忌摄食过多的白糖。4.6 禁饮果子露。果子露的原料是用糖水、香精、色素等调配而成。它不含有人体所需的维生素
18、和矿物质等。因其含糖量较多,饮后在体内呈生理酸性。4.7 忌长期服三七片 骨折初期,局部发生内出血,积血瘀滞,出现肿胀、疼痛,此时服用三七片能收缩局部血管,缩短凝血时间,增加凝血酶,非常恰当。但骨折整复一周以后,出血已停,被损组织开始修复,而修复必须有大量的血液供应,若继续服用三七片,局部的血管处于收缩状态,血液运行就不畅,对骨折愈合不利。 (十)康复护理骨折术后的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节,可避免术后发生废用综合征,预防患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形,对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。髌骨骨折内固定术后应以主动功能练习为主,注意动作协调、循序渐进,活动量由少到多,活动范围由
19、小到大,切忌采取任何粗暴的被动活动。 康复程序为:手术当天麻醉过后,指导患者活动足趾用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义;术后第1天,可尝试股四头肌收缩练习,并进行踝泵练习; 术后第2天,患者可持拐杖下地行走,但只是去厕所及必要的日常活动;术后第3天,行后抬腿练习,方式为仰卧位,后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周,要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习; 术后4周,根据情况由医生决定开始关节活动度练习,屈膝练习时在0-60的范围,如有关节内明显的发热、发胀感,即刻冰敷20分钟左右;如平时有关节内明显的发热、
20、发胀感,可再冰敷,2-3次/日。开始使用单拐,扶于健侧行走,如关节无明显不稳,室内行走可以脱拐。术后5周,屈膝关节练习达60。术后6周,屈膝关节练习可达70,睡眠时可不戴石膏,完全脱拐行走。术后7周,屈膝关节练习到80,可考虑去除石膏,但要以X线的检查结果决定。术后8周,去除石膏,屈膝关节练习到90度。术后9周,屈膝关节练习到100度。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中,不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。八、出院健康指导 患者已于2012年6月15日出院(已拆线)。患者住院手术治疗对治愈病情是重要的一环节,出院后的康复治疗也很重要,应告知患者及其家属:
21、1、继续功能锻炼,方法同术后“康复护理”。2、保持心情愉快,加强营养,劳逸适度。3、防止摔倒或碰撞患处。4、按医嘱定时定量服药。5、出院后两周到门诊复诊,摄片检查。6、如有不适随时就诊。 九、总结与评价本个案研究病例男性患者,63岁,因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院,诊断为“左髌骨骨折”。依据临床诊断和医疗方案,制定并实施护理方案,分别对手术前、手术后及康复期制定完整的护理方案,配合住院期间的治疗,患者于2012年5月29日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位克氏针内固定术,术后恢复良好,住院时间18天,病情稳定,于2012年6月15日平安出院。术前正确的评估及手术方案确定,辅以精心
22、的术前、术后护理及正确的功能锻炼和出院指导,对降低手术后并发症的发生、促进患者患肢功能的恢复具有积极有效的作用,保证了本病例治疗和康复顺利进行。十、相关药物1、五水头孢唑林钠1.1药理作用:广谱抗菌。除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外,本品对其他革兰阳性球菌均有良好抗菌活性,肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。1.2副作用:血栓性静脉炎、药疹等。1.3注意事项:青霉素过敏或过敏体质者慎用。哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。2、丹参多酚酸盐2.1作用:活血、化瘀、通脉。2.2副作用:头晕、头昏、头胀痛等。2.3注意事项:有出血倾向者慎用。孕妇、哺乳期妇女慎用。3、甘露醇3.1作用:脱水、利尿、消肿
23、等。3.2副作用:水和电解质紊乱最为常见;寒战、发热、过敏、口渴;排尿困难;血栓性静脉炎;可致局部组织水肿、皮肤坏死;头晕、模糊;渗透性肾病。3.3注意事项:滴注速度不宜过快,滴速为510ml/min,以免出现局部坏死;若出现过敏现象,应立即停药,并给予对症处理;若出现少尿、无尿等肾功能损害的表现,应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等,并采取相应措施,以免造成肾衰。使用12小时后无尿者,应停用。肾功能不全者,应慎用。用药期间应监测:血压、肾功能、电解质浓度、尿量。4、盐酸曲马多4.1作用:为中枢性止痛药,用于缓解中度至重度的疼痛。4.2副作用:恶心、眩晕、头痛、多汗等等。4.3注意事项:肝、肾
24、功能不全者、心脏疾患者酌情减量或慎用;与中枢神经系统抑制剂(如酒精,麻醉药品,酚噻嗪类药,镇静催眠药物等)合用时需减量;有药物滥用或依赖倾向的病人不宜使用;等等。十一、参考文献1黄明和.髌骨骨折的术后护理J.中国骨伤,1998,11(1)69.2卢淑琴.髌骨骨折护理要点J.中国骨折,1994,7(6) 20.3曹茂丽,刘晓涛,王景荣.髌骨骨折内固定术后康复护理J.河南外科学杂志,1999,5(1)100.4 吕氏缓.创伤骨科护理学.北京:人民卫生出版社,1991,130-132. 5 罗琳静.入院至出院的持续人文关怀护理模式在骨科病房的应用J.2007,11(6):73.6 李文红.骨与关节损伤的康复护理措施J.中国医药学刊,2008,3(6):72.
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