第三方扶贫检查参考表.docx

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第三方扶贫检查参考表

核查内容

1、户主基本情况

B1.户主姓名：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

B2.户主性别：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

B3.户主文化情况：

＿＿＿＿{1}小学及以下{2}初中{3}高中{4}职校、中专{5}大专及以上

B4.户主身份证号：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

户主情况

住房疑似CD级或存在明显安全隐患

{1}是{2}否

家里有重病人，长期慢性病人或残疾人

{1}是{2}否

有家里有义务教育阶段辍学儿童

{1}是{2}否

属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户

{1}是{2}否

家里没有劳动力或缺少劳动力

{1}是{2}否

家庭条件差，生活水平明显低于一般的农户

{1}是{2}否

群众反映或举报可能产生漏评农户

{1}是{2}否

其他情况调查员认为可能造成漏评的农户

{1}是{2}否

2、农户家庭基本情况

2019年家庭人口状况

建档立卡人口数

＿人（取值范围均为0-30）

常住人口数（在家居住半年及以上）

＿＿人

60周岁及以上人数

＿＿人

16周岁到60周岁人数

＿＿人

劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）

＿人

其中：

常年（累计半年以上）外出打工人口数

＿人

其中：

常年在家务农人口数

＿人

患大病人数

＿＿人

残疾（含精神病）人数

＿＿人

患慢性病人数（河北省规定的18+4种慢性病）

＿＿人

丧失劳动能力人数（16周岁到60周岁，因病因残丧失劳动能力）

＿＿人

义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）人数

＿＿人

正在接受义务教育的学生数

＿＿人

建档立卡与脱贫情况

您家是哪一年被确定为建档立卡户？

＿＿＿＿年

贫困户属性

{1}一般户{2}低保户{3}五保户{4}返贫户

2019年低保人口数

＿＿人

全家2019年领取的低保金是多少？

＿＿＿元

最近一次的低保是什么时候开始吃的？

＿＿＿＿年＿＿月

您家是哪一年脱贫的（返贫户填最新脱贫时间）

＿＿＿＿年

3、2019年家庭收入情况

收入项目

系统收入

核实收入

种植、养殖、经商等经营性净收入（元）

工资性收入（元）

务工收入

公益岗位收入

转移性收入

计划生育金

低保金

特困供养金

养老保险金

生态补偿金

农业综合补贴

其他转移性收入（高龄老人补贴、残疾人补贴等）

子女赡养费

财产性收入

资产收益扶贫分红（光伏和入股合作社等）

土地流转收入

其他财产性收入（征地利息等）

家庭纯收入合计？

家庭人均纯收入多少元？

（家庭纯收入合计/建档立卡人数）

4、家庭增收来源

建档立卡以来家庭收入是否明显增加？

{1}是{2}否

若有明显增加

新增收入的最大部分在哪一块？

{1}种植、养殖、经商等经营性净收入{2}务工、上班等工资性收入{3}土地资金、征地、分红等财产性收入{4}各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入{5}亲友给钱

新增收入是否稳定可持续？

{1}是{2}否（调查员判断）

新增收入若不稳定，主要原因是什么？

{1}短期临时性收入占比大{2}打工收入不稳定{3}经营性产业不稳定{4}其他

5、“两不愁”情况

一、现在家里是否能吃饱

（1）是

（2）否

如果吃不饱，表现是什么？

{1}常年吃不饱{2}个别月份吃不饱

您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？

{1}想吃随时能吃{2}隔三差五吃，一周不少于一次{3}有时吃，一个月不少于一次{4}仅逢年过节吃{5}因吃不起从来不吃{6}因生活习惯等非经济原因从不吃

家庭饮用水来源

{1}自来水厂供水{2}山泉水{3}井水{4}沟塘河等地表水{5}窖水{6}其他

安全饮水状况

水质情况（如果农户反映水质问题，请核实）

{1}水质常年安全{2}全年水质不安全时间不超过1个月{3}全年水质不安全时间超过1个月{4}水质杂质多，有异味异色，但无安全隐患{5}不知道）

缺水程度情况

{1}常年供水{2}一年中有连续30天以上时间缺水{3}有缺水的时候，但是连续不超过30天{4}冬天因村内主管道冻结不能供水）

取水便利程度

{1}自来水{2}非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内{3}单次取水往返时间超过20分钟）

二、您家里是否有应季衣服、被子和鞋？

{1}是{2}否

6、“三保障”情况

（表一：

住房）

您家有几处自有住房？

＿＿＿处

1、若有1处或1处以上（1处以上时，询问其中主要的一处住房）

现在的住房是否做过安全性评定？

{1}评定{2}鉴定{3}否{4}不知道

若做过鉴定，哪一年鉴定的？

＿＿＿年（取值范围2014-2019）

若经过鉴定，鉴定为哪个等级？

{1}A{2}B{3}C{4}D{4}不知道

目前居住何处？

{1}子女家/父母家{2}亲戚朋友家{3}敬（养）老院{4}租房{5}村里有安置房{6}自有住房{7}其他

什么时候住进来的？

＿＿＿年＿＿＿月

目前住房是否存在以下情况

没钱垫支改造危房

负担不起房租

临时住房，不能住一年以上

调查员结合农户自述和实地情况判断该户住房是否安全

{1}安全{2}疑似不安全

如果判断不安全原因是？

{1}是{2}否

{1}无主梁/主梁断了{2}无柱/承重柱断裂/倾斜{3}承重墙体严重开裂{4}屋顶局部坍塌{5}地基部分大幅度沉降/房屋倾斜{6}临时简易房{7}其他

危房改造

2014年来以后是否享受过危房改造政策？

{1}是{2}否

若是，哪一年享受的？

＿＿＿年

改造方式是什么？

{1}加固{2}新建{3}仅换门窗{4}刷墙{5}其它方式

危房改造面积是多少？

（m2）

＿＿＿m2

若危房改造已完工，是否通过验收并入住？

{1}是{2}否

“三保障”情况（表一：

住房）

危房改造

危房改造（不包含装修，购买家具及家用电器等费用）借了多少钱？

＿＿＿元（自己没有出钱填0）

如果新建的住房，原危房是否还有人住？

{1}是{2}否

“三保障”情况（表二：

教育）

2019年您家有几个义务教育阶段的孩子？

（一般为6到15周岁）

＿＿＿人

若有，有几人小学阶段辍学？

＿＿＿人

若有，有几人初中阶段辍学？

＿＿＿人

辍学的主要原因是什么？

{1}负担不起{2}厌学{3}因病{4}因残{5}上学不便{6}其他

如果家里有义务教育阶段学生，是否享受过补助政策？

（若非公立学校，部分内容不适用）{1}是{2}否{9}不适用

{1}小学生免费营养餐（择校生不享受）{2}寄宿补贴{3}免学杂费{4}免书本费{5}其他

你家上高中及以上学校孩子的基本情况（除职业教育和技工学校之外）

{1}读省内公立高中和高等学校的有＿人{2}全年学杂费总共＿＿元{3}全家每年享受“三免一助”补贴＿＿元{4}全家每年享受其他政府补贴＿＿元

您家正在上中、高等职业学校和技工学校的孩子基本情况

您家正在上中、高等职业学校和技工学校的孩子有＿＿＿人

是否获得“雨露计划”政策帮扶？

{1}是{2}否

{1}全家每年享受雨露计划补贴＿＿元{2}否

获得“雨露计划”政策帮扶的程序有哪些？

{1}需要自己申报，上级审批{2}按建档立卡系统标注直接注册享受政策{3}雨露计划帮扶资金直补到户

“三保障”情况（表三：

医疗）

2019年你全家是否都享受了下列健康扶贫政策？

城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险？

{1}是{2}否{9}不知道

城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有政府补贴？

{1}是{2}否{9}不知道

如有长期慢性病人，是否办理慢性病证？

{1}是{2}否{3}不知道

如未办理，原因是？

{1}不知道如何办理{2}申请过，但不符合慢性病认证条件{3}其他

近一年来，慢性病保障情况

慢性病在乡镇卫生院和县医院门诊治疗和取药报销＿＿%

治疗慢性病自己总共花了＿＿元

如有上期慢性病人，是否有家庭签约医生？

{1}是{2}否{3}不知道

如有签约医生，是否有签约服务？

{1}是{2}否{3}不知道

如有签约服务，有哪些服务？

{1}是{2}否（对建档立卡户患有原发性高血压、II性糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口做好随访评估；对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，每年安排一次随访。

）

{1}体检{2}健康教育咨询{3}指导就医和用药{4}送药上门{5}对4类病人随访评估和6类慢性病人每年随访一次{6}提供预约和及时转诊服务

2019年如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？

{1}都去了{2}部分去了{3}都没去

“三保障”情况（表三：

医疗）

如果没有都去看病，主要原因是什么？

{1}看不起{2}不愿意看{3}看病不方便{4}其他

如到医院治疗大病了

如到医院治疗大病了在县城内定点医院住院期间是否需要交住押金？

{1}需要{2}不需要{3}没有在县域定点医院看{9}不知道

住院费是否是一站式（一窗口）报销？

{1}是{2}否{3}没有在县域定点医院看{9}不知道

近一年来，大病救治情况（调查员注明；是否规定程序转诊）

{1}在县域定点医院住院{2}在县域外定点医院住院{3}在非定点医院住院{4}全家共住院＿＿＿人次{5}合规医疗项目报销比例是%{6}一年来全家看病自己付了多少钱？

＿＿（元）

残

疾

如有残疾人，有残疾证的有几人？

＿＿人

家中如有生活困难残疾人，2019年是否得到残疾人生活补贴和护理补贴？

（补贴范围为生活困难残疾人，家庭存款超10万、有汽车、经商办企业、在县城有商品房的家庭，2019年上半年取消了低保）

{1}一、二级低保残疾人均得到补贴{2}部分一、二级低保残疾人得到补贴{3}一、二级低保残疾人都没有得到补贴{4}无一、二级残疾人

养老

60岁以上的老年人是否都有养老金（或退休金）？

{1}都有{2}部分有{3}都没有

如果全部或部分有养老金（或退休金），每月总共有多少钱？

＿＿＿＿元

“三保障”（表四：

残疾和养老）

7、享受的产业扶贫政策情况

是否从政府获得资金支持，自己独立发展产业

{1}是{2}

若是，自己发展了什么产业？

{1}种植和养殖业{2}加工业{3}旅游和其它服务业{4}分布式光伏{5}电商{6}其他

现在该产业是否还在继续做？

{1}是{2}否

如果没有继续做了，原因是什么？

{1}失败了{2}自己不想做了{3}其他

是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？

{1}是{2}否

若是，是否有以下这些带动方式？

{1}是{2}否

{1}技术服务{2}代购生产资料{3}长期订单帮扶{4}家禽家畜托管托养帮扶{5}土地流转托管帮扶{6}带动就业{7}分红{8}其他

是否加入了合作社？

{1}是{2}否

是否入股合作社？

{1}是{2}否

如果入股合作社，入股方式是什么？

{1}土地{2}自有资金（资产）{3}财政扶贫资金{4}借贷资金{5}其他

合作社的经营情况如何？

{1}好{2}一般{3}差{4}没有经营活动{5}不知道

合作社是否分红？

{1}是{2}否

如果合作社分红，是否参与了合作社的生产经营活动？

{1}是{2}否

资产收益扶贫项目分红是否与公益岗位劳动联系在一起？

（光伏、种养业等）

{1}是{2}否

8、就业扶贫政策

建档立卡以来，家里是否有人参与就业培训？

{1}是{2}否

如果是，家里参加就业扶贫培训有几人次？

＿＿＿＿人次

参加培训对找工作提高就业收入是否有帮助？

{1}是{2}否{3}培训内容不适合自己条件{4}通过培训提高了就业能力

建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？

＿＿＿＿人

建档立卡以来，家里有几人获得了比较稳定的本地就业岗位

＿＿＿＿人

其中，家里几人参与公益岗位？

＿＿＿＿人

这些公益岗位全年的总收入是多少？

＿＿＿＿元

全家有几个在扶贫车间（微工厂）工作或在返乡就业帮助下就业？

＿＿＿＿人

全家在扶贫车间工作或在返乡创业户带动下就业的全年总收入是多少？

＿＿＿＿元

获得就业帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？

{1}有帮助{2}没有帮助{3}不适用

9、扶贫小额信贷政策

您是否知道扶贫小额信贷？

{1}是{2}否

您是否需要贷款？

{1}是{2}否

您家是否借过扶贫小额贷款？

{1}是{2}否

最近一笔是哪一年借的？

＿＿＿＿年

借了多少元？

＿＿＿＿元

使用方式是什么

（1）自带自用

（2）户贷企用

若是自贷自用，借款主要用途是什么？

{1}发展种植养殖业{2}搞个体经营，{3}盖房{4}看病{5}上学{6}其他

如果是户贷企用或类似情况，是哪一年记借的？

＿＿＿＿年

若是户贷企用或类似情况是哪一年到期？

＿＿＿＿年到期

2018年—2019年是否得到分红?

{1}是{2}否

是否能按期还款?

{1}是{2}否

若借过扶贫小额信贷对家庭收入是否有帮助?

{1}有帮助{2}没有帮助

如果没有结果，扶贫小额信贷原因是什么？

{1}没有需求{2}有需求想借但借不到{3}其他

10、责任落实与驻村帮扶

（一）

村里是否有驻村工作队？

{1}是{2}否{3}不知道

你对驻村工作队的工作是否认可？

{1}认可{2}不认可{3}不知道

如果不认可，主要原因是？

{1}不知道有驻村工作队{2}未到家中了解情况{3}驻村工作队没有开展任何帮扶工作{4}驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果{5}其他

村两委干部在脱贫攻坚工作上是否尽职尽责？

{1}是{2}否{9}不知道（考察村级政权的扶贫主题责任落实）

{1}村干部是否努力改善村里的用水、用电、道路、电讯

{2}村干部是否努力解决村民危房改造、上学和就医问题

{3}村干部是否努力帮助村民发展产业，促进就业

村里的贫困户和低保户、五保户及其他村民生活有了困难，找谁能够不叫认真地帮助解决？

{1}是{2}否

{1}村支书

{2}村委会主任

{3}其他村干部

{4}驻村工作队

{5}帮扶责任人

{6}乡镇主管干部

{7}乡镇扶贫专干

{8}县级包村领导

{9}乡镇包村干部

{10}不知道找谁

村两委班子做事是否做事公道？

{1}是{2}否{3}不知道

村两委在工作作风上是否有明显改进?

{1}是{2}否{9}不知道

您家是否有帮扶责任人？

{1}是{2}否

责任落实与驻村帮扶

（二）

帮扶责任人做了那些事情？

{1}是{2}否

{1}有过入户对接

{2}偶尔电话联系

{3}经常来家看望

{4}经常电话联系

{5}帮助解决实际问题

{6}有联系但没解决实际问题

{7}不认识帮扶责任人，只听说过

{8}帮扶责任人没有能力解决村里的问题

帮扶责任人对您家是否有帮助?

{1}有明显帮助{2}有帮助{3}帮助不大{4}没有帮助

11、脱贫退出认可度

建档立卡以来，您家总体情况（生产生活条件）有何变化生产

{1}明显改善{2}有所改善{3}没有改善{4}变差了

2019年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化

{1}以前有问题现在变好了{2}以前有问题，现在未解决{3}以前没问题，现在也没问题{4}以前没问题，现在出现问题

2019年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化

交通出行条件

1}以前有问题现在变好了{2}以前有问题，现在未解决{3}以前没问题，现在也没问题{4}以前没问题，现在出现问题

电力设备

1}以前有问题现在变好了{2}以前有问题，现在未解决{3}以前没问题，现在也没问题{4}以前没问题，现在出现问题

通讯设备

1}以前有问题现在变好了{2}以前有问题，现在未解决{3}以前没问题，现在也没问题{4}以前没问题，现在出现问题

12、脱贫退出认可度

2019年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化

饮水设备