第三方扶贫检查参考表.docx

1、第三方扶贫检查参考表核查内容1、户主基本情况B1.户主姓名：B2.户主性别：B3.户主文化情况：1小学及以下2初中3高中4职校、中专5 大专及以上B4.户主身份证号：户主情况住房疑似CD级或存在明显安全隐患1是2否家里有重病人，长期慢性病人或残疾人1是2否有家里有义务教育阶段辍学儿童1是2否属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户1是2否家里没有劳动力或缺少劳动力1是2否家庭条件差，生活水平明显低于一般的农户1是2否群众反映或举报可能产生漏评农户1是2否其他情况调查员认为可能造成漏评的农户1是2否2、农户家庭基本情况2019年家庭人口状况建档立卡人口数人（取值范围均为0-30）常住人口数（在

2、家居住半年及以上）人60周岁及以上人数人16周岁到60周岁人数人劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）人其中：常年（累计半年以上）外出打工人口数人其中：常年在家务农人口数人患大病人数人残疾（含精神病）人数人患慢性病人数(河北省规定的18+4种慢性病)人丧失劳动能力人数（16周岁到60周岁，因病因残丧失劳动能力）人义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）人数人正在接受义务教育的学生数人建档立卡与脱贫情况您家是哪一年被确定为建档立卡户？年贫困户属性1一般户2低保户3五保户4返贫户2019年低保人口数人全家2019年领取的低保金是多少？元最近一次的低保是什么时候开始吃的？年月您家是哪

3、一年脱贫的（返贫户填最新脱贫时间）年3、2019年家庭收入情况收入项目系统收入核实收入种植、养殖、经商等经营性净收入(元)工资性收入(元)务工收入公益岗位收入转移性收入计划生育金低保金特困供养金养老保险金生态补偿金农业综合补贴其他转移性收入（高龄老人补贴、残疾人补贴等）子女赡养费财产性收入资产收益扶贫分红（光伏和入股合作社等）土地流转收入其他财产性收入（征地利息等）家庭纯收入合计？家庭人均纯收入多少元？（家庭纯收入合计/建档立卡人数）4、家庭增收来源建档立卡以来家庭收入是否明显增加？1是2否若有明显增加新增收入的最大部分在哪一块？1种植、养殖、经商等经营性净收入2务工、上班等工资性收入3土地资

4、金、征地、分红等财产性收入4各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入5亲友给钱新增收入是否稳定可持续？1是2否（调查员判断）新增收入若不稳定，主要原因是什么？1短期临时性收入占比大2打工收入不稳定3经营性产业不稳定4其他5、“两不愁”情况一、现在家里是否能吃饱（1）是 （2）否如果吃不饱，表现是什么？1常年吃不饱 2个别月份吃不饱您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？1想吃随时能吃2隔三差五吃，一周不少于一次3有时吃，一个月不少于一次 4仅逢年过节吃 5因吃不起从来不吃6因生活习惯等非经济原因从不吃家庭饮用水来源1自来水厂供水2山泉水3井水4沟塘河等地表水5窖水 6其他安全饮水状况水质

5、情况（如果农户反映水质问题，请核实）1水质常年安全2全年水质不安全时间不超过1个月3全年水质不安全时间超过1个月4水质杂质多，有异味异色，但无安全隐患5不知道）缺水程度情况1常年供水2一年中有连续30天以上时间缺水 3有缺水的时候，但是连续不超过30天4冬天因村内主管道冻结不能供水）取水便利程度1自来水2非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内3单次取水往返时间超过20分钟）二、您家里是否有应季衣服、被子和鞋？1是2否6、“三保障”情况（表一：住房）您家有几处自有住房？处1、若有1处或1处以上（1处以上时，询问其中主要的一处住房）现在的住房是否做过安全性评定？1评定2鉴定3否4不知道若做过鉴定

6、，哪一年鉴定的？年（取值范围2014-2019）若经过鉴定，鉴定为哪个等级？1A2B3C4D4不知道目前居住何处？1子女家/父母家2亲戚朋友家3敬（养）老院4租房5村里有安置房6自有住房7其他什么时候住进来的？年月目前住房是否存在以下情况没钱垫支改造危房负担不起房租临时住房，不能住一年以上调查员结合农户自述和实地情况判断该户住房是否安全1安全2疑似不安全如果判断不安全原因是？1是2否1无主梁/主梁断了2无柱/承重柱断裂/倾斜3承重墙体严重开裂4屋顶局部坍塌5地基部分大幅度沉降/房屋倾斜6临时简易房7其他危房改造2014年来以后是否享受过危房改造政策？1是2否若是，哪一年享受的？年改造方式是什么

7、？1加固2新建3仅换门窗4刷墙5其它方式危房改造面积是多少？（m2）m2若危房改造已完工，是否通过验收并入住？1是2否“三保障”情况（表一：住房）危房改造危房改造(不包含装修，购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？元（自己没有出钱填0）如果新建的住房，原危房是否还有人住？1是2否“三保障”情况（表二：教育）2019年您家有几个义务教育阶段的孩子？（一般为6到15周岁）人若有，有几人小学阶段辍学？人若有，有几人初中阶段辍学？人辍学的主要原因是什么？1负担不起2厌学3因病4因残5上学不便6其他如果家里有义务教育阶段学生，是否享受过补助政策？（若非公立学校，部分内容不适用）1是2否9不适用1小学生免

8、费营养餐（择校生不享受）2寄宿补贴3免学杂费4免书本费5其他你家上高中及以上学校孩子的基本情况（除职业教育和技工学校之外）1读省内公立高中和高等学校的有人2全年学杂费总共元3全家每年享受“三免一助”补贴元4全家每年享受其他政府补贴元您家正在上中、高等职业学校和技工学校的孩子基本情况您家正在上中、高等职业学校和技工学校的孩子有人是否获得“雨露计划”政策帮扶？1是 2否1全家每年享受雨露计划补贴元2否获得“雨露计划”政策帮扶的程序有哪些？1需要自己申报，上级审批2按建档立卡系统标注直接注册享受政策3雨露计划帮扶资金直补到户“三保障”情况（表三：医疗）2019年你全家是否都享受了下列健康扶贫政策？城

9、乡居民基本医疗保险和大病医疗保险？1是2否9不知道城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有政府补贴？1是2否9不知道如有长期慢性病人，是否办理慢性病证？1是2否3不知道如未办理，原因是？1不知道如何办理2申请过，但不符合慢性病认证条件3其他近一年来，慢性病保障情况慢性病在乡镇卫生院和县医院门诊治疗和取药报销%治疗慢性病自己总共花了元如有上期慢性病人，是否有家庭签约医生？1是2否3不知道如有签约医生，是否有签约服务？1是2否3不知道如有签约服务，有哪些服务？1是2否（对建档立卡户患有原发性高血压、II性糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口做好随访评估；对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重

10、型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，每年安排一次随访。）1体检2健康教育咨询3指导就医和用药4送药上门5对4类病人随访评估和6类慢性病人每年随访一次6提供预约和及时转诊服务2019年如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？1都去了2部分去了3都没去“三保障”情况（表三：医疗）如果没有都去看病，主要原因是什么？1看不起2不愿意看3看病不方便4其他如到医院治疗大病了如到医院治疗大病了在县城内定点医院住院期间是否需要交住押金？1需要2不需要3没有在县域定点医院看9不知道住院费是否是一站式（一窗口）报销？1是2否3没有在县域定点医院看9不知道近

11、一年来，大病救治情况（调查员注明；是否规定程序转诊）1在县域定点医院住院2在县域外定点医院住院3在非定点医院住院4全家共住院人次5合规医疗项目报销比例是 %6一年来全家看病自己付了多少钱？（元）残疾如有残疾人，有残疾证的有几人？人家中如有生活困难残疾人，2019年是否得到残疾人生活补贴和护理补贴？（补贴范围为生活困难残疾人，家庭存款超10万、有汽车、经商办企业、在县城有商品房的家庭，2019年上半年取消了低保）1一、二级低保残疾人均得到补贴2部分一、二级低保残疾人得到补贴3一、二级低保残疾人都没有得到补贴4无一、二级残疾人养老60岁以上的老年人是否都有养老金（或退休金）？1都有2部分有3都没有

12、如果全部或部分有养老金（或退休金），每月总共有多少钱？元“三保障”（表四：残疾和养老）7、享受的产业扶贫政策情况是否从政府获得资金支持，自己独立发展产业1是2若是，自己发展了什么产业？1种植和养殖业2加工业3旅游和其它服务业4分布式光伏5电商6其他现在该产业是否还在继续做？1是2否如果没有继续做了，原因是什么？1失败了2自己不想做了3其他是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？1是2否若是，是否有以下这些带动方式？1 是 2 否1技术服务2代购生产资料3长期订单帮扶4家禽家畜托管托养帮扶5土地流转托管帮扶6带动就业7分红8其他是否加入了合作社？1是 2否是否入股合作社？1是2否如果入股合作社

13、，入股方式是什么？1土地2自有资金（资产）3财政扶贫资金4借贷资金5其他合作社的经营情况如何？1好2一般3差4没有经营活动5不知道合作社是否分红？1是2否如果合作社分红，是否参与了合作社的生产经营活动？1是 2否资产收益扶贫项目分红是否与公益岗位劳动联系在一起？（光伏、种养业等）1是 2否8、 就业扶贫政策建档立卡以来，家里是否有人参与就业培训？1是 2否 如果是，家里参加就业扶贫培训有几人次？人次参加培训对找工作提高就业收入是否有帮助？1是2否3培训内容不适合自己条件4通过培训提高了就业能力建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人建档立卡以来，家里有几人获得了比较稳定的本地就业岗位人

14、其中，家里几人参与公益岗位？人这些公益岗位全年的总收入是多少？元全家有几个在扶贫车间（微工厂）工作或在返乡就业帮助下就业？人全家在扶贫车间工作或在返乡创业户带动下就业的全年总收入是多少？元获得就业帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？1有帮助2没有帮助3不适用9、扶贫小额信贷政策您是否知道扶贫小额信贷？1是2否您是否需要贷款？1是2否您家是否借过扶贫小额贷款？1是2否最近一笔是哪一年借的？年借了多少元？元使用方式是什么（1）自带自用（2）户贷企用若是自贷自用，借款主要用途是什么？1发展种植养殖业2搞个体经营，3盖房4看病5上学6其他如果是户贷企用或类似情况，是哪一年记借的？年若是户贷企用或类似情况

15、是哪一年到期？年到期2018年2019年是否得到分红?1是2否是否能按期还款?1是2否若借过扶贫小额信贷对家庭收入是否有帮助?1有帮助2没有帮助如果没有结果，扶贫小额信贷原因是什么？1没有需求2有需求想借但借不到3其他10、责任落实与驻村帮扶（一）村里是否有驻村工作队？1是2否3不知道你对驻村工作队的工作是否认可？1认可2不认可3不知道如果不认可，主要原因是？1不知道有驻村工作队2未到家中了解情况3驻村工作队没有开展任何帮扶工作4驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果5其他村两委干部在脱贫攻坚工作上是否尽职尽责？1是2否9不知道（考察村级政权的扶贫主题责任落实）1村干部是否努力改善村里的用水、用电、

16、道路、电讯2村干部是否努力解决村民危房改造、上学和就医问题3村干部是否努力帮助村民发展产业，促进就业村里的贫困户和低保户、五保户及其他村民生活有了困难，找谁能够不叫认真地帮助解决？1是2否1村支书2村委会主任3其他村干部4驻村工作队5帮扶责任人6乡镇主管干部7乡镇扶贫专干8县级包村领导9乡镇包村干部10不知道找谁村两委班子做事是否做事公道？1是2否3不知道村两委在工作作风上是否有明显改进?1是2否9不知道您家是否有帮扶责任人？1是2否责任落实与驻村帮扶（二）帮扶责任人做了那些事情？1是2否1有过入户对接2偶尔电话联系3经常来家看望4经常电话联系5帮助解决实际问题6有联系但没解决实际问题7不认识

17、帮扶责任人，只听说过8帮扶责任人没有能力解决村里的问题帮扶责任人对您家是否有帮助?1有明显帮助 2有帮助3帮助不大 4没有帮助11、脱贫退出认可度建档立卡以来，您家总体情况（生产生活条件）有何变化生产1明显改善2有所改善3没有改善4变差了2019年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题2019年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化交通出行条件1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题电力设备1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在

18、未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题通讯设备1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题12、脱贫退出认可度2019年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化饮水设备1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题儿童上学条件1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题就医看病条件1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题卫生环境1以前有问题现在变好了2以前有问题，

19、现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题文体设施1以前有问题现在变好了2以前有问题，现在未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题如您家已脱贫，您或家人是否签过脱贫责任书或书面文件1是2否3不知道如您家已脱贫，您对脱贫退出是否认可1是2否如果对脱贫退出不认可，原因是什么？填写文字说明13、防贫排查的特殊问题该户脱贫后是否发生因病因学、因灾、因突发家庭变故导致家庭生活水平明显低于当地贫困线标准等情况？1是2否若是，发生时间是？年月若是，详细描述变故情文字描述若是 ，对该户采取了哪些哪些精准防贫措施1是2否1民政临时救助2兜底保障 3防贫保险4其他是否解决了该户问题？1是2否若否该户还存在什么问题没有解决？文字描述14村内有没有条件很差的，却没有评为贫困户的农户？1有2没有9不清楚若有请说明情况：村内有没有条件仍然很差的，但是已经脱贫的农户？1有2没有9不清楚若有请说明情况：两位调查员对该户作出判断：1脱贫没有问题2疑似错退户 3脱贫不稳定 4疑似返贫（必须选项，备注不能为空）备注：