糖尿病病历资料.docx
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糖尿病病历资料
糖尿病
场景：
内分泌科病房
病人资料：
男性，56岁，农民
主诉：
多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：
患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。
1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。
既往史：
1.高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。
2.无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；
4.无药物及食物过敏史；
个人史：
1.生于吉林市，未到过疫区；
2.有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；
家族史：
父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；
体格检查
生命体征：
T：
℃P:
86次/分 R:
18次/分 Bp:
150/85mmHg
发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85公斤，身高170厘米。
辅助检查：
（在门诊做过的）
空腹血糖18mmol/L，尿常规：
尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
患者关心的问题
1、我是不是有糖尿病的并发症了
2、到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好
3、一旦用上胰岛素是不是就停不下来了
4、糖尿病能不能治愈
SP需扮演的角色任务
接诊地点：
内分泌科病房
患者描述：
拟模拟的年龄范围45-65岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度：
比较紧张，焦虑
病人合作，配合医生治疗。
SP培训剧本
医生：
您好！
我是内分泌科的王医生！
患者：
您好！
医生：
今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！
患者：
好的！
医生：
请问您叫什么名字
患者：
刘**
医生：
今年多大岁数了
患者：
56岁。
医生：
您是做什么工作的
患者：
农民，冬天的时候没什么体力劳动。
医生：
我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服
患者：
主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看东西模糊，手脚都感觉麻木。
医生：
您有口渴症状多长时间了
患者：
有差不多5年了吧，刚开始的时候也是感觉口渴，一天得喝两暖瓶水，喝水多，尿量就多。
医生：
那时候体重有没有变化
患者：
有的，开始时感觉容易饿，吃的比以前多，体重下降了，发现腿比以前细了。
医生：
刚开始是在哪就诊的做什么化验了
患者：
就在当地的小医院，抽血化验血糖、尿糖了。
医生：
您还记得当时的化验结果吗
患者：
当时是早上没吃饭化验的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖2+吧。
医生说我是糖尿病。
医生：
那么您平时是怎么治疗的呢
患者：
开始我吃降糖药物，也控制饮食。
医生：
具体用的是什么药，还记得吗
患者：
是二甲双胍吧，我一次吃2粒，一天三次。
医生：
服药后症状见好了吗
患者：
见好了，吃了2周就不渴了，喝水也不多了。
感觉也有劲了。
医生：
那您是否复查血糖了
患者：
也化验过，吃2周药后化验空腹血糖就是吧，我觉得基本正常了，就不吃药了。
医生：
停药之后您多长时间测一次血糖呢
患者：
停药之后，没什么不舒服的感觉，基本上没测过血糖。
医生：
您平时饮食控制严格吗
患者：
刚得病的时候，我还挺害怕的，什么甜的都不吃，每顿饭也不敢多吃，后来血糖控制了，慢慢就放松了。
但是甜食我不吃，饭量不怎么控制，有好吃的就多吃点，不好吃就少点。
医生：
您平时运动吗
患者：
农忙的时候，经常干活，冬天农闲的时候，就没什么活了。
医生：
这次又感觉口渴有多长时间了
患者：
1个月吧。
感觉又像以前一样，口渴，喝水多。
医生：
这次症状加重有什么原因吗
患者：
有一些，因为过春节，所以吃的比平时油腻一些，没怎么控制饮食，吃晚饭也不活动，一天没什么事情，经常打麻将，一坐就是一小天，生活也不规律。
医生：
这次除了口渴，能喝水，还有什么不舒服的感觉吗
患者：
有，主要感觉双手、双脚有点麻，眼睛看东西有点模糊。
医生：
手脚有没有疼痛的感觉呢
患者：
偶尔有，像针刺一样的疼。
医生：
四肢活动有没有不灵活的时候
患者：
那还没有，胳膊、腿都好使，但一麻木，我就怕得脑血栓啊，所以想好好检查一下。
医生：
您发病以来，是否定期到医院进行检查呢
患者：
没有。
医生：
有没有做过眼底检查
患者：
没有，从来没看过眼睛，只是近一个月才觉得看东西不清楚。
医生：
请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状
患者：
没有，我平时干活挺累的，心脏都没什么感觉。
医生：
有没有头晕、头痛啊
患者：
没有。
医生：
有没有感觉手足发凉啊
患者：
没有，就是感觉一冷的时候，手脚麻木明显。
医生：
最近您有没有进行过检查或者化验
患者：
没有。
医生：
您确诊糖尿病之后，这几年体重有没有变化
患者：
有，开始得病的时候，瘦的明显，吃药之后，体重基本稳定，但最近又瘦了，能比以前瘦了10斤吧。
医生：
您平时睡眠好吗
患者：
还行。
医生：
有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状
患者：
有时候好像有，就是吃饭晚了，就有点心慌、出汗，打麻将的时候手就有点哆嗦。
医生：
当时测过血糖吗
患者：
没有，当时还感觉饿的慌，吃点东西就好了。
医生：
平时大便正常吗
患者：
基本正常。
医生：
有没有腹泻的时候
患者：
很少。
医生：
大便颜色正常吗
患者：
挺正常的
医生：
好的。
现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗
患者：
好的
医生：
除了糖尿病以外，您还确诊过什么病吗
患者：
有高血压病。
医生：
血压高有多长时间了
患者：
10年了吧，就是偶尔测血压的时候，发现血压高。
医生：
您血压最高达到多少呢
患者：
最高达到180/100吧。
医生：
您平时吃降压药物吗
患者：
吃复方降压片。
每天都吃，一次1片，每天2次。
医生：
平时您的血压能达到多少
患者：
能控制在140/80左右吧。
医生：
您曾经住过院或作过什么手术吗
患者：
没有。
医生：
您得过肝炎或者结核吗
患者：
没有。
医生：
您对什么东西过敏吗比如一些食物和药物
患者：
没有。
医生：
您最近吃过什么药吗
患者：
没有。
医生：
下面我还想了解一下您的一些其他情况，您出生在什么地方到过哪些地方长久居住吗
患者：
我出生在吉林市，没到过什么地方长久居住
医生：
您有什么特殊爱好吗比如吸烟，饮酒
患者：
我吸烟，偶尔喝酒
医生：
您吸烟多少年了
患者：
30多年了吧
医生：
平均每天吸几支
患者：
15支左右
医生：
饮酒不是很多
患者：
是的，偶尔过年过节喝一些
医生：
您结婚了吗
患者：
是的，23岁结婚
医生：
爱人身体健康吗
患者：
挺健康的.
医生：
您有孩子吗
患者：
有
医生：
多大了
患者：
20岁
医生：
您的父母健在吗
患者：
都健在。
医生：
父母身体好吗
患者：
我父亲有糖尿病，后来又得的脑血栓，母亲挺健康的。
医生：
您有兄弟姐妹吗
患者：
有，一个哥哥，一个姐姐
医生：
他们当中有没有患糖尿病的
患者：
没有。
医生：
好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。
您主要是口渴、多饮、多尿有5年，已经知道有糖尿病，这一个月症状比较重，同时有手足末端麻木、视力模糊的症状，对吗
患者：
是的
医生：
您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方
患者：
没有了，就这些
医生：
那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方
患者：
有人说打胰岛素好，有人说吃降糖药好，我自己也不知道。
医生：
好的，我们会给你进一步做化验及检查，根据情况再决定下一步的治疗方案。
患者：
听说打上胰岛素，就不能停了，就得一辈子打胰岛素，是吗
医生：
不是的，胰岛素没有依赖性，是否需要终身打胰岛素，是看您的胰岛功能来决定的。
患者：
那怎么能检查我的胰岛功能呢这次我想好好查查。
医生：
好的，等您的血糖控制后，我们会进行胰岛功能的检测的。
患者：
那当然好了，谢谢您！
医生：
那我们下面进行体格检查
患者：
好的！
重点问诊查体评分项目及标准细则
（满分100分）总分：
（一）问诊内容评分
（开始）
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
（主体）
主诉：
4. 多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：
5.发病时间：
口渴、多饮、多尿5年，加重1个月。
6.开始发病的时候的检查及化验：
血糖，尿糖数值。
7.确诊后的治疗：
口服降糖药物的具体名称及剂量。
8.治疗效果：
症状是否缓解。
9.平时的基础治疗：
具体的饮食及运动治疗。
10.是否规律监测血糖，定期进行并发症的筛查。
11.近一个月加重的诱因
12.是否有并发症的症状
13.大血管并发症的症状及时间包括心血管、脑血管及四肢血管。
14.微血管并发症的症状及具体时间
15.一般情况：
有无消瘦，大便是否正常，睡眠状况。
既往史：
16.高血压病史多长时间，血压的最高值，平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。
个人史：
17.吸烟史：
30年，每日15支
18.饮酒史：
偶尔饮酒
家族史：
19. 是否有糖尿病家族史。
（结束）
20. 总结＋过渡语
满分：
20分 得分：
（二）问诊技巧评分
技巧
内 容
得 分
（每项1分）
收集资料
的技巧
1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：
开始－主体－结束）
2.（问题类型）从一般到特殊的提问
3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问
4.引证核实信息---追问：
（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）
5.有小结（主体之中）
6.有过渡语（主体之中）
7.有结束语
交流
技巧
8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）
9.不出现难堪的停顿（进度）
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释
12.友好的眼神，大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁，举止端庄
14.谦虚礼貌，尊重病人
15.有同情心，使病人感到温暖
满分：
15分 得分：
（三）体格检查内容评分标准
1、洗手（当患者面洗手）
2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。
3、检查舌质是否比较干，有无脱水。
4、检查甲状腺有无肿大。
5、听诊前肺野――至少双侧２个部位
6、听诊心前区――心音，心率、节律
7、视诊腹部――是否有腹型肥胖
8、触诊肝脏及脾脏
13、检查双下肢是否有水肿。
14、触诊双侧足背动脉搏动。
15、讨论初步诊断和下一步诊治计划
满分：
15分 得分：
（四）体格检查技巧评分标准
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
（头－颈－肺－心－腹部－四肢）
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1－2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上，顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
（腹部：
视－听－叩/触）
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.全面性
从头到脚
无漏项
4.
手
法
正
确
规
范
性
（1）测量血压
做了
未做
（2）甲状腺的触诊
做了
未做
（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）
好
较好
差
未做
（4）叩诊规范性
好
较好
差
未做
（5）触诊规范性
好
较好
（浅触诊和深触诊分不清）
差
未做
（6）双侧足背动脉搏动
做了
未做
（7）触诊有无双下肢水肿
做了
未做
（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸
做了，很好
做了，一般
做了，差
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
（1）暖手（听诊器）
（2）为患者盖被，整理衣服……
（3）腹部查体时关注患者反应
有
无
满分：
50分 得分：
重点问诊查体考核
您是一位消化内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。
病例简介
病人，男性，65岁，多饮、多尿5年，加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
生命体征：
T：
36.8℃
P:
120次/分
R:
18次/分
Bp:
160/90mmHg
实验室检查：
（在门诊做过的）
空腹血糖18mmol/L，尿常规：
尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
检查者任务
（15分钟内完成1-3条）
1.进行重点问诊；
2.进行重点查体（不要重复检查生命体征）
3.与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；
4.离开检查室后完成相应的答卷；
需要评估的能力：
1.基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能；
2.基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能；
3.针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；
4.离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者作自我介绍；
1
2
检查者介绍自己职务及职责；
1
3
检查者询问或使用病人姓名；
1
4
主诉：
多饮、多尿5年，加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
1
5
发病时间：
多饮、多尿5年分），加重伴手足麻木、视物模糊1个月分）
1
6
发病时的血糖及尿糖化验结果
1
7
确诊后的治疗方案：
口服降糖药物
1
8
基础治疗：
饮食、运动治疗情况
1
9
口服药物的具体名称及剂量
2
10
药物的治疗效果
2
11
血糖监测情况
1
12
是否有其他慢性并发症
2
13
大血管并发症的症状
2
14
微血管并发症的症状
2
15
一般情况：
无消瘦分），大便正常，睡眠尚可分）
1
16
有高血压病史及具体治疗分）；无肝炎病史分）；
1
17
吸烟史：
30年，每日15支
1
18
饮酒史：
偶尔饮酒
1
19
家族史：
其父亲有糖尿病；
1
20
总结＋过渡语
1
总分
25
二、问诊技巧打分表
序号
重点问诊技巧项目
分值
得分
收集资料
的技巧
1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：
开始－主体－结束）
1
2.（问题类型）从一般到特殊的提问
1
3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问
1
4.引证核实信息---追问：
（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）
1
5.有小结（主体之中）
1
6.有过渡语（主体之中）
1
7.有结束语
1
交流
技巧
8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）
1
9.不出现难堪的停顿（进度）
1
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
1
11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释
1
医患关系沟通技巧
12.友好的眼神，大方的体语
1
13.衣冠整洁，举止端庄
1
14.谦虚礼貌，尊重病人
1
15.有同情心，使病人感到温暖
1
总分
15
三、查体内容打分表
序号
体格检查评分项目
分值
得分
1
检查者洗手；
1
2
检查舌质是否干燥，有无脱水；
1
3
检查甲状腺大小
1
4
听诊前肺野――至少双侧2个部位
2
5
听诊心前区――心音，心率
2
6
视诊腹部――腹型肥胖
1
7
听诊腹部----是否有血管杂音
1
8
叩诊全腹部
2
9
浅触诊全腹
1
10
深触诊全腹
1
11
在右锁骨中线上触诊肝脏；
1
12
在前正中线上触诊肝脏；
1
13
触诊双下肢有无水肿
2
14
触诊双侧足背动脉搏动
1
15
身高、体重
1
16
讨论初步诊断和下一步诊治计划
1
总分
20
三、查体技巧打分表
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
（头－颈－肺－心－腹部－四肢）
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1－2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上，顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
（腹部：
视－听－叩/触）
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
（1）检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
（2）检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）
好
较好
差
未做
（4）叩诊规范性
好
较好
差
未做
（5）触诊规范性
好
较好
差
未做
（6）移动性浊音
做了，很好
做了，只翻一次身
做了，未翻身
未做
（7）触诊前让患者双下肢屈曲
做了，很好
做了，时间不对
未做
（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸
做了，很好
做了，一般
做了，差
未做
（9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼）
很正确
差一项
差两项
（用右手）
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
（1）暖手（听诊器）
（2）为患者盖被，整理衣服……
（3）腹部查体时关注患者反应
有
无
总分（满分50分）
总分（满分10分）
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