第八章儿童危重症评价系统.docx
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第八章儿童危重症评价系统
第八章儿童危重症评价系统
正确评估患儿病情严重程度对急诊医学发展有重要意义，医学上有多种评估病情严重程度的方法，一般可以分为四类。
一、诊断评分法：
按疾病主要诊断及分期衡量病情的轻重，多用于成人疾病，有标准的疾病分类（ICD－9码）可参照，
其主要缺点为同一类疾病严重程度差别较大，且某些危重患儿病情复杂，入院时诊断不清，无法及时进行评估。
二、危险因素评分法：
根据患者症状、体征、事件特点、人口学等与疾病密切相关的因素来判断病情，如创伤分度、烧伤评分等。
这些评分多用于特定器官系统，范围较窄，且危险因素并不等于疾病的严重程度，只能间接反映后者，故其应用有一定局限性。
三、治疗强度评分法：
此种评分法是按患者接收治疗手段的不同和强度大小进行评分，如TISS（Therapeuticinterventionscoringsystem）评分等，该方法使得治疗与病情直接挂钩，较为可靠，但不同医院、不同医师所用治疗方法存在差异性，故所获资料不易进行比较。
四、生理学评分法：
该方法的特点是根据患儿生理环境紊乱程度评估病情。
由于不考虑病因及诊断，仅依赖于全身器官系统的生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重，非常适用于临床上急重症抢救生命为目的、对症支持治疗为主要措施的急救特点，故应用广泛，本文主要对这一类常用的评分方法作一介绍。
第一节小儿（非新生儿）危重疾病评分方法
生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PSI）是第一个世界公认的儿童危重病例生理学评分方法，在儿童急诊医学史上占有不可或缺的地位。
虽然由于参数众多，常规应用于临床过于繁琐，近年来已逐渐被其他评分方法所取代，但作为众多儿童危重症评分方法的“鼻祖”，仍值得介绍。
随着PSI应用过程中经验的积累，Pollack等对PSI进行了简化，于1988年提出了小儿死亡危险评分（PediatricRiskofMortalityscore,PRISM），迄今为止已发展到第三代（PRISMⅢ），这是目前世界上应用最为广泛的儿童危重症评分工具。
而目前国内应用最广泛、有效的危重患儿病情评估方法则是由中华医学会1995年制定的小儿危
重病例评分（草案）（pediatricClinicalIllnessScore,PCIS），10余年来，其临床效能得到了有效证实。
一、历史背景
生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PSI）是Yeh等在1984年根据成人的急性生理学及慢性健康评分（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）原则并结合小儿正常生理值制订的。
他们从心血管、呼吸、神经、血液、肾脏、胃肠系统及代谢等7个方面选取了血压、呼吸、心率等有代表性的
34项生理变量来评估PICU病人的病情严重度，这种评估依据的是患儿的生理环境紊乱程度，不需考虑病因。
Yeh等对423例年龄1天到254个月的患儿进行试用后发现：
存活与死亡患儿相比，PSI评分分值差异显
著（P<0.001）；与此同时，将PSI与其他两项评分系统――临床分级系统（Clinicalclassificationsystem,CCS）及治疗干预评分系统（Therapeuticinterventionscoringsystem,TTSS）进行比较后发现：
PSI与这两项评分系统显著相关（P<0.001），有相当好的吻合度，证实用PSI来衡量病情严重程度是可靠的。
小儿死亡危险评分（PediatricRiskofMortalityscore,PRISM）最初由Pollack等于1988年建立并发表，由14个生理参数、23个生理参数范围构成，是在生理稳定指数（physiologicstabilityindex,PSI）基础上简
化发展而来经多年临床实践应用，为适应PICU患儿疾病谱的改变，诊治技术不断进步，重症监护领域新
概念的发展，Pollack等于1996年建立并发表了PRISMⅢ，这是迄今为止最新的PRISM评分，由17个生理参数、26个生理参数范围构成，经过严格、细致的统计分析和临床应用验证，广泛应用于世界各地。
在总结了1984年上海儿童医院等拟定的“危重病例评分法试行方案”使用情况的基础上，参考国际先进经验，中华医学会儿科学会急诊学组及中华医学会急诊学会儿科学组于1995年制订了小儿危重病例
评分（草案）（pediatricClinicalIllnessScore,PCIS）。
该草案采用生理学评分法，共10项生理学指标，其主要目的是评分法评估患儿疾病严重程度，及时了解患儿病情变化及对治疗的反应，评估预后。
1995～
1997年全国12所三级甲等医院组成协作组，对PCIS进行了大规模的临床验证，结果证实：
PCIS可准确判
断病情轻重和评估ICU的工作效益，并有效地控制医护质量。
10余年来，PCIS在全国各地广泛应用，其临床效能得到了有效证实，同时也总结出了许多宝贵的经验。
二、方法介绍
（一）生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PSI）（表8-1-1）
表8-1-1生理稳定指数评分法（PSI）
系统
分值
1
3
5
心血管
婴儿（≤12个月,下同）
收缩压（mmHg）
55～65
40～54
<40
130～160
>160
心率（次/分）
75～90
50～74
>220
160～180
181～220
<50
儿童（>12个月,下同）
收缩压（mmHg）
65～75
50～64
<50
150～200
>200
心率（次/分）
60～80
40～59
>200
150～170
171～200
<40
所有年龄
舒张压（mmHg）
90～110
>110
心脏指数[1/（min·m2）]
2.0～3.0
1.0～1.9
<1.0
动静脉血氧含量差（Vol%）
<3.0,5.5～6.5
>6.5
中心静脉压（mmHg）
<0或>15
肺毛细血管楔压或左房压（mmHg）
<5,15～25
>25
呼吸
婴儿
呼吸频率（次/分）
50～60
61～90
>90
儿童
呼吸频率（次/分）
30～50
51～70
>70
所有年龄
PaO2（mmHg）
50～60
40～49
<40
PaO2/FiO2
200～300
<200
PaCO2（mmHg）
<30,45～50
51～65
<65
神经
所有年龄
8～11
5～7
<5
Glascow评分
15～20
21～40
>40
颅内压（mmHg）
癫痫
局限性发作
大发作/持续状态
双侧瞳孔反应
等大、对光反射迟缓
不等、对光反射迟缓
固定/散大
血液
所有年龄
180～220
30～50
<30
血红蛋白（g/L）
白细胞（10^9/L）
3～5
<3
20～40
>40
血小板（10^9/L）
20～50
<20
>1,000
PT/PTT
>正常值1.5倍
纤维蛋白裂解产物FSP（g/L）
>0.04
肾脏
所有年龄
BUN（mmol/L）
14.28～35.70
>35.70
肌酐（μmol/L）
176.8～884
>884
尿量（ml·kg·h-1）
0.5～1.0
<0.5
胃肠
所有年龄
AST/ALT（IU/l）
>100
淀粉酶（U/l）
>500
总胆红素（μmol/L）
>59.85
白蛋白（g/L）
12～20
<12
代谢
所有年龄
血钠（mmol/L）
115～125
<115
150～160
>160
血钾（mmol/L）
3.0～3.5
2.5～2.9
<2.5
血钙（mmol/L）
1.75～2.0
1.25～1.725
<1.25
3.0～3.75
>3.75
血糖（mmol/L）
2.22～3.33
1.11～2.16
<1.11
13.88～22.20
>22.20
渗透压（mosm/l）
320～350
>350
7.20～7.30
7.10～7.19
<7.10
pH（U）
7.55～7.65
<7.65
HCO3（mmol/L）
<16,>32
注：
1分表示：
测量值异常，应予以关注，但不必改变原治疗方案；
3分表示：
测量值明显异常，应密切关注，考虑改变治疗方案；
5分表示：
测量值严重异常，患儿生命受威胁。
以24小时内测得的最大异常值作为评分依据，每天评估一次，总评分越高，病情越重。
二）第三代小儿死亡危险评分（PediatricRiskofMortalityⅢscore,PRISMⅢ）（表8-1-2）
表8-1-2第三代小儿死亡危险评分（PRISMⅢ）
心血管/神经系统生命指征（1～6）
收缩血压（mmHg）
心率（次/分）
测量值：
测量值：
分值=3
分值=7
分值=3
分值=4
新生儿
40～55
<40
新生儿
215～225
>225
婴儿
45～65
<45
婴儿
215～225
>225
儿童
55～75
<55
儿童
185～205
>205
青少年
65～85
<65
青少年
145～155
>155
体温
瞳孔反射
测量值：
测量值：
分值=3
分值=7
分值=11
所有年龄
<33℃（91.4°F）或>40℃（104.0°F）
所有年龄
一侧消失
双侧消失
神志状态
测量值：
分值=5
所有年龄
昏迷（GCS<8）
酸-碱/血气（1,2,7,8）
酸中毒[CO2总含量（mmol/L）或pH]
CO2总含量（mmol/L）
测量值：
测量值：
分值=2
分值=6
分值=4
所有年龄
pH=7.0～7.28
pH<7.0
所有年龄
>34.0
或总CO25-16.9
或总CO2<5
pH
PaO2（mmHg）
测量值：
测量值：
分值=2
分值=3
分值=3
分值=6
所有年龄
7.48～7.55
>7.55
所有年龄
42.0～49.9
<42.0
PCO2（mmHg）测量值：
分值=1分值=3
所有年龄
50.0～75.0>75.0
生化检测（1,2,9）
血糖
血钾（mmol/L）
测量值：
测量值：
分值=2
分值=3
所有年龄
>200mg/dL或>11.1mmol/L
所有年龄
>6.9
肌酐
血尿素氮（BUN）
测量值：
测量值：
分值=2
分值=3
新生儿
>0.85mg/dL或>75μmol/L
新生儿
>11.9mg/dL或>4.3μmol/L
婴儿
>0.90mg/dL或>80μmol/L
其他年龄
>14.9mg/dL或>5.4μmol/L
儿童
>0.90mg/dL或>80μmol/L
青少年
>1.30mg/dL或>115μmol/L
血液学检测（1,2）
白细胞计数
（10^9/L）
凝血酶原时间
（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）（s）
测量值：
测量值：
分值=4
分值=3
新生儿
PT>22.0或PTT>85.0
所有年龄
<3.0
所有其他年龄
PT>22.0或PTT>57.0
血小板计数（10^9/L）测量值：
分值=2
分值=4
分值=5
所有年龄
100～200
50～99.999
<50
PRISMⅢ总分数：
其他因素（10）：
□非手术性心血管疾病□染色体异常□癌症□既往ICU住院□入ICU前心肺复苏□手术后□急性糖尿病（酮
注：
1.PRISMⅢ应在患儿入ICU后第1个12和24h进行评估。
2.通常情况下使用最高或最低测量值进行评分。
当生理参数异常存在升高和降低两种可能状态时,PRISM
Ⅲ分值设计了升高和降低参数范围。
再入院计为新病例。
除外常规转到其他病区而收入ICU的患儿,除外PICU
住院<2h患儿,除外持续进行心肺复苏、生命指征稳定不能≥2h儿。
手术室死亡病例,如手术是住PICU期间进行
且患儿因治疗需要ICU监护的，可包括在评分病例中。
年龄：
新生儿<1个月；婴儿≥1～12个月；儿童≥12～
144个月；青少年>144个月。
3.心率：
不在哭闹或医源性刺激情况下评估。
4.体温：
可采用直肠、口腔、血液和腋下温度。
5.瞳孔反射：
瞳孔无反应状态需>3min，有医源性扩张瞳孔影响时不作评估。
6.神志状态：
仅适于诊断或拟诊断为急性中枢神经系统疾病的患者。
使用镇静剂、肌肉松弛剂、麻醉剂2h
内不作评估。
如需持续应用肌肉松弛剂或镇静剂，则评估应选在不使用镇静剂、肌肉松弛剂、麻醉剂，时间距入院最近时进行评估。
昏迷定义为GCS<8分，或使用其他神志状态评估工具。
7.酸碱状态：
CO2总含量不作为常规检测时，可使用从血气分析计算得到的碳酸氢盐值。
pH和PCO2可使用
动脉、毛细血管或静脉血检测。
8.PaO2仅限于动脉血检测。
9.全血校正：
如为全血检测,则血糖增加10%；血钠增加3mmol/L；血钾增加0.4mmol/L。
10.非手术性心血管疾病指作为入院主因的急性心血管病变。
癌症和染色体异常可为急性或慢性。
既往ICU
住院和入ICU前心肺复苏应为与本次入院有关。
心肺复苏应需心脏按压。
手术后指术后最初24h。
导管插入不作为术后状态。
急性糖尿病指糖尿病急性临床表现（酮症酸中毒）为入PICU主因。
从其他病房转入指除手术室和
恢复病室外的所有病区。
三）小儿危重病例评分方法（草案）（pediatricClinicalIllnessScore,PCIS）
表8-1-3小儿危重病例评分方法（PCIS）
（次/分）
20～25或40～70
15～20或35～60
6
其余
其余
10
PaO2
<6.7（50）
以下各项同左
4
kPa（mmHg）
6.7～9.3（50～70）
6
其余
10
pH
<7.25或>7.55
4
7.25～7.30或7.50～7.55
6
其余
10
Na+
<120或>160
4
mmol/L
120～130或150～160
6
其余
10
+k+
<3.0或>6.5
4
mmol/L
3.0～3.5或5.5～6.5
6
其余
10
Cr
>159（1.8）
4
μmolL/（mg/dl）
106～159（1.2～1.8）
6
其余
10
或
>14.3（40）
4
BUNmmol/L（mg/dl）
7.1～14.3（20～40）
其余
6
10
Hb
<60（6）
4
g/L（g/dl）
60～90（6～9）
6
其余
10
胃肠系统
应激性溃疡出血及肠麻痹
4
应激性溃疡出血
6
其余10注：
1.分值＞80非危重，80～71危重，≤70极危重。
2.不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。
3.首次评分应在24h内完成，视病情变化可多次评分。
4.不吸氧条件下测血PaO2。
研究现状
PSI评分系统涉及34个生理参数，75个测量范围，适用于所有年龄段的儿童，能客观全面地评估危重症患儿的病情严重程度，从而指导临床医师采取正确的治疗措施。
作为第一项受到世界公认的儿童危重病例生理学评分方法，PSI的提出是儿童急诊医学史上的一个里程碑。
但是PSI也有它的局限性，最主要的就是参数多，作为常规应用于临床显得过于繁琐，而且大部分指标需要专用设备进行检测，在部分地区普及较为困难。
因此，有学者在PSI的基础上经过删减改良，陆续提出了一些新的儿童危重症评分方案应用于临床，比较常用的有：
Pollack等在1988年提出的小儿死亡危
险评分（PediatricRiskofMortalityscore,PRISM）、Tarnow-Mordi等1993年提出的新生儿临床危险指数（clinicalriskindexforbabies,CRIB）等。
PRISM最初由Pollack等于1988年建立并发表，由14个生理参数、23个生理参数范围构成，是在生理稳定指数（physiologicstabilityindex,PSI）基础上简化发展而来，经过多中心大样本临床应用验证。
据评
分值可计算患儿死亡危险，已成为评估PICU患儿病情和预后的标准化工具。
1996年建立并发表了PRISM
Ⅲ，这是迄今为止最新的
PRISM评分，由17个生理参数、26个生理参数范围构成，经过严格、细致的统
计分析和临床应用验证。
与最初的PRISM相比，PRISMⅢ去掉了一些与评估病情和预后不够密切的指标，
包括舒张压、呼吸频率、
PaO2/FiO2、总胆红素、血钙5项，新增了体温、pH、PaO2、血肌酐、血尿素氮、
白细胞计数、血小板计数
7项及酸中毒状态[pH或CO2总含量]，对预后判断最重要的指标是低收缩压、神
志改变、瞳孔反射异常，
评分赋值较高。
此外，在最初的PRISM中年龄是外在的变量，而在PRISMⅢ中，
年龄成了内在的变量，通过年龄调节生理变量范围使人在理论上和临床上信服。
随后的模型的评估展示
了这个调整的成功。
由PRISMIII测量的生理状态和结果之间的关系由同时的、适宜的、大量的参考样本来刻度。
32个PIICU大约是全美国的10％。
他们包括了多样性的组织结构和病人群体，这些差异性使样本对大多单位具有的重要代表性，促使PRISMIII能够在全部PICU中使用。
同期望的那样，PRISMIII比PRSIM要好，但是，PRISMIII仍需进一步校正修订，来更好的应用于PICU中以更好的预测死亡率。
PCIS评分的特点是参数少、评分方法简单，总共只有10项生理学指标，且这些指标在一般实验室条
件下均可完成。
近年来危重病的演变过程成为学者关注的热点，并提出了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的概念，把它和多系统器官功能衰竭联系起来，以次评估儿科危重病人病情和预后。
但是对一组急诊患儿进行PCIS与SIRS的临床应用比较后发现，根据PCIS判定的危重、极危重患儿死亡风险有显著性差异，而SIRS的发生率却相似，均为83%左右，差异无显著性，因此认为，在评估病情危重程度方面，PCIS更准确，特别在动态观察病情变化时，PCIS对临床的指导意义更大。
虽然PCIS在全国得到了广泛应用，但由于其中一些指标需专用设备检测，使偏远农村地区的基层医院开展此项工作有一定的困难，为此，中华医学会急诊学分会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组于1999年12月至2000年12月组织了第2次大规模的PCIS临床应用研究，探讨简化PCIS评估患儿病情的可能性。
结果表明：
入院第1天评分去掉PaO2和pH2项指标后，评分的结果与原评估符合率83%；入院第3、
7天及出院时去掉PaO2、pH、BUN/肌酐、血钾、血钠指标后，评分的结果与原评估符合率分别为82%、
92%、92%，这在统计学上是有意义的，从临床的角度看，也是可接受的。
因此目前认为，在基层医院，条件不具备时可以使用简化评分法。
四、实例评析
由于目前PSI临床上已应用不多，故仅以《ScoringsystemsinpediatricintensivecarePRISMIIIversusPIM》和《小儿危重病例评分法草案临床应用的评价》为例，对PRISMⅢ和PCIS的临床应用作一讲述。
（一）资料介绍
原文摘要1——目的比较两种评分方法在PICU中评估患儿病死率上的性能。
方法在PICU病房中进行前瞻性队列研究；对所有受试对象进行PRISMⅢ和PIM（PediatricIndexofMortality）评分，然后用拟合优度检验和ROC曲线对标准化死亡率以及两种评分系统的差异进行评估。
结果在9个月总共收集到
303例患儿，其中20例（6.6％）死亡，根据PRISMⅢ（12h）评分的预期死亡率是6.96％（标准化死亡率0.95，95％可信区间：
0.68–1.23），根据PRISMⅢ（24h）评分的预期死亡率是6.95％（标准化死亡率0.95，95％可信区间：
0.67–1.22），根据PIM评分的预期死亡率是7.5％（标准化死亡率0.88，95％可信区间：
0.55–1.20）。
Hosmer-Lemeshow拟合优度检验PRISMⅢ（12h）、PRISMⅢ（24h）和PIM的p值分别=0.21、0.21和0.77。
PRISMIII（12h）和PRISMⅢ（24h）的ROC曲线面积为0.78（95％可信区间：
0.67–0.89），PIM的ROC曲线面积为
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