职业健康检查表.docx

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职业健康检查表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：

上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：

性别：

身份证号码：

婚姻状况：

总工龄：

接害工龄：

职业病危害因素种类及名称：

危害因素种类

名称

粉尘类

矽尘（）煤尘（煤矽尘）（）铸造粉尘（）水泥尘（）陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其他粉尘（）

化学物质类

氯气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）

物理因素类

高温（）高气压（）低气压（）局部振动（）

导致职业性眼病的危害因素

甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（）硝酸（）氮氧化物（）

紫外线（）

导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素

噪声（）

导致职业性皮肤病的危害因素

硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）

生物因素

其他职业病危害因素

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

二、既往病史

三、急慢性职业病史

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

经期

四、月经史：

（初潮———停经年龄）——————

周期

五、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，

死产次，异常胎次

六、烟酒史：

不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；

七、其它

八、症状

项目

年月日

项目

年月日

1.头痛

35.气短

2.头（晕）昏

36.胸闷

3.眩晕

37.胸痛

4.失眠

38.咳嗽

5.嗜睡

39.咳痰

6.多梦

40.咯血

7.记忆力减退

41.哮喘

8.易激动

42.心悸

9.疲乏无力

43.心前区不适

10.低热

44.食欲减退

11.盗汗

45.消瘦

12.多汗

46.恶心

13.全身酸痛

47.呕吐

14.性欲减退

48.腹胀

15.视物模糊

49.腹痛

16.视力下降

50.肝区痛

17.眼痛

51.腹泻

18.羞明

52.便秘

19.流泪

53.尿频

20.嗅觉减退

54.尿急

21.鼻干

55.尿血

22.鼻堵

56.皮下出血

23.流鼻血

57.皮肤搔痒

24.流涕

58.皮疹

25.耳鸣

59.浮肿

26.耳聋

60.脱发

27.口渴

61.关节痛

28.流涎

62.四肢麻木

29.牙痛

63.动作不灵活

30.牙齿松动

64.月经异常

31.刷牙出血

65.

32.口腔异味

66.

33.口腔溃疡

67.

34.咽痛

医生签名

*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示

九、体征

项目

检查结果

检查医师（签章）

备注

一般情况

一般状况

脉率

次/分

血压

mmHg

五官

视力

裸视力

LR

矫正

LR

晶体

眼底

外耳

听力

左

右

鼻

口腔

咽喉

内科

心脏

肺

肝

脾

项目

检查结果

检查医师（签章）

备注

外科

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神经系统

皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其它

十、化验及其它检查

项目

化验结果

化验医师（签章）

备注

血

白细胞×１０9

中性%

淋巴%

单核%

红细胞×１０12/L

血红蛋白g/L

血小板×１０9/L

尿

尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝

功

能

ALT

ＨＢｓＡｇ

乙肝二对半

胸部Ｘ线检查

心电图

Ｂ超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：

铅砷镉锰氟

血：

铅

尿：

δ－氨基乙酰丙酸

血：

锌原卟啉

尿：

β２－微球蛋白

全血：

胆碱酯酶（u）

肺

功

能

ＦＶＣ　　　％

ＦＥＶ１　　％

ＦＥＶ１／ＦＶＣ　％

十一、检查结论

年月日

主检医师（签名）：

体检单位（公章）：

年月日年月日

年月日

主检医师（签名）：

体检单位（公章）：

年月日年月日

年月日

主检医师（签名）：

体检单位（公章）：

年月日年月日

化验及其它检查报告粘贴处：