职业健康检查表.docx

1、职业健康检查表姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）职 业 健 康 检 查 表中华人民共和国卫生部印制姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 职业病危害因素种类及名称：危害因素种类名 称粉尘类矽 尘（） 煤尘(煤矽尘)（） 铸造粉尘（） 水泥尘 （） 陶瓷尘（） 电 焊 烟 尘 （） 铝 尘 （） 其他粉尘（）化学物质类氯气（） 二氧化硫（） 氨（） 硫化氢（） 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（） 苯（） 甲苯（） 二甲苯（） 氯（） 氯化苯（） 正己烷（） 汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（） 氢氧化钠（）物理

2、因素类高温（） 高气压（） 低气压（） 局部振动（）导致职业性眼病的危害因素甲醛、酚（） 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（） 氮氧化物（）紫外线 （）导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素噪声（）导致职业性皮肤病的危害因素硫酸（） 盐酸（） 硝酸（）氢氧化钠（） 乙醇（）甲醛（）生物因素其他职业病危害因素受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史 三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期四、月经史： （初潮 停经年龄） 周期五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次六

3、、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；七、其它 八、症状项 目 年 月 日项 目 年 月 日1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38.咳嗽5. 嗜睡39.咳痰6. 多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿

4、血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.咽痛医生签名*有上述症状用“”表示，无症状用“”表示九、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般状况脉率 次/分血压mmHg五 官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内 科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外 科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神 经 系 统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共

5、济运动感觉异常三颤病理反射其 它十、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞9中性 %淋巴 %单核 %红细胞12/L血红蛋白 g/L血小板9/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALT乙肝二对半胸部线检查心电图超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能十一、检查结论年 月 日主检医师（签名）： 体检单位（公章）：年 月 日 年 月 日年 月 日主检医师（签名）： 体检单位（公章）：年 月 日 年 月 日年 月 日主检医师（签名）： 体检单位（公章）：年 月 日 年 月 日化验及其它检查报告粘贴处：