外科一般护理常规.docx

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外科一般护理常规

外科一般护理常规…………………………………02

一、外科一般护理常规……………………………………03

二、外科手术前一般护理常规………………………05

三、外科手术后一般护理常规…………………………06

四、全身麻醉后护理常规………………………………06

五、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）后护理常规……07

六、留置胃管胃肠减压护理常规………………………07

七、手术野皮肤准备范围…………………………………08

肿瘤病人一般护理常规…………………………11

肿瘤化学治疗护理常规…………………………14

肿瘤的预防………………………………………………18

外科一般护理常规

一、外科一般护理常规

1、按新入院护理常规。

2、按病情、医嘱实行分级护理。

3、病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全、室内空气清鲜，光线充足。

4、在病情允许的前提下，给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。

急腹症入院病人，无医嘱前禁食。

5、入院时测体重一次，以后每周测体重一次。

6、入院后测血压每天一次，连续二天，以后按病情、医嘱测量。

7、入院三天内，每天测体温、脉搏、呼吸四次，如体温正常者，可每天测一次，如体温在37.5℃以上者，每天测三次，体温38.5℃以上者，每四小时测一次，体温39℃以上者，按高热护理常规护理，凡物理降温后30分钟，要测量一次，按规定记录填写。

8、每天准确记录24小时大便次数，三天无大便应报告医生，作通便处理。

9、按病情、医嘱准确记录出入量，并观察呕吐物、引流液、分泌物的性质及颜色。

10、新入院二、三级护理病人24小时内，每班均要写护理记录，第二、三天病情稳定可日班记录，以后每周作护理小结一次，一级护理病人要求班班记录，直至病情稳定，护士长同意停记为止，改每周护理小结一次，但病情变化，随时记录。

11、定期给予一般护理病人床上浴，床上洗头，修剪指（趾）甲，二、三级护理病人予以协助督促。

12、每周更换床单、枕套一次，定期更换被套，衣服每1-2天更换一次，保持床上整齐清洁，无碎屑皱折，被褥污湿随时更换。

13、经常深入病房巡视病人，危重及一级护理病人应每15-30分钟巡视一次，严密观察病情变化，注意分泌物、排泄物和伤口情况，观察治疗效果和药物副作用，发现异常立即报告医生。

14、及时准确地执行医嘱，做好重病人护理，对危重、休克、高热、禁食鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理和皮肤护理，定时翻身、拍背，以预防肺部并发症和褥疮。

15、协助各种检验标本收集和进行各种特殊检查的准备，备好各种抢救物品及药物。

16、经常与病人沟通了解病人心理、思想动态，针对不同心理反应进行细致有效的心理护理，病情危重者，应注意做好家属的工作。

17、接到病人出院医嘱后，指导病人办理出院手续，停止一切住院医嘱。

18、出院时应向病人做出院指导，并书写出院护理小结。

二、外科手术前一般护理常规

1、向病人做好解释工作，消除病人对手术的顾虑，介绍手术前后注意事项，必要时指导病人练习吹气、深咳、床上大小便等，向病人进行健康教育，要求病人戒烟。

2、通知家属或单位负责人员来院由医师详细介绍手术情况，填写手术同意书。

3、术前一日按医嘱进行手术野皮肤准备（观察皮肤情况、剃毛和皮肤清洗）。

如发现病人有发热、感冒、女病人月经周期、皮肤有损伤或感染等，应及时报告医师，考虑停止手术。

4、皮肤准备的要求和方法：

（1）根据各类手术要求决定皮肤准备的范围。

（2）用肥皂水彻底清洗皮肤，注意脐部、皮肤皱折部位,皮肤上的油污、胶布可用松节油、汽油或乙醚清洗,有伤口者清洗后应更换敷料。

（3）剃毛和清洗时，应注意勿损伤皮肤，勿使病人受凉。

5、做好全身清洁，洗头、洗澡、剪指（趾）甲、更衣、不能自理者由护士执行。

6、按医嘱配血、皮试。

准备特殊用药用物，通知手术日停膳。

7、通知病人术前12小时禁食，4-6小时前禁饮水并挂禁食标志。

8、晚上注意病人睡眠情况，保证病人有充足的睡眠，必要时给服安眠镇静药。

9、按需要做好手术前准备，如插胃管、灌肠、留置尿管等。

女病人除去发夹，长发者梳成双辫，有假牙者卸下假牙。

入手术室前排小便。

备齐病历、X光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室，停止一切术前医嘱。

10、送往手术室前，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查手术野，了解有无生理、病理变化，不宜手术者及时报告医师。

11、病人送往手术室后，根据麻醉、病种、手术方式做好病室、用物准备。

（1）病床的准备：

全部更换床单、枕套、被套。

按需要备胶、中单，室温低于18℃时设法提高被褥温度，低于12℃时设法提高室温。

（2）物准备：

床边备输液架、血压计、听诊器、弯盆，按病情需要备急救药品和器械，护理记录单等。

三、外科手术后一般护理常规

1、向麻醉师了解麻醉方式，术中情况，手术性质及部位，输液、输血量和特殊情况的处理等，病人回病室时，搬动病人应防止各种导管脱出及增加伤口张力。

2、注意保暖，防止受凉，用热水袋等保暖时，应防止烫伤病人。

3、根据不同的麻醉方式，做好相应的护理。

全麻病人去枕平卧，头向一侧，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，血压稳定，腰麻后去枕平卧6-8小时，硬膜外麻后平卧4-6小时，椎管麻醉后每半小时测量血压、脉搏、呼吸一次，至连续四次正常后止。

4、密切观察伤口有无渗血、渗液等，敷料湿时，随时给予更换，或告知医生处理。

5、各种引流管要保持通畅，防止扭曲、受压，密切观察引流液性质、颜色，准确记录引流量。

6、保持输血输液静脉通畅，根据医嘱及病情，合理安排输液顺序和滴速等。

7、术后7-8小时，仍不能自解小便者，应先行诱导排尿方法，热敷下腹部、针灸等，仍不能自解小便者，检查膀胱如充盈则考虑无菌操作下行导尿及留置尿管24-48小时。

8、根据病情，适当调节体位，做好翻身、拍背等，以预防褥疮和肺部并发症。

9、术后三天内，每天测体温、脉搏、呼吸四次，高热者，按高热护理常规护理。

10、注意营养补充和饮食情况，不能进食者按医嘱给予鼻饲或静脉高价营养，以维持病人营养及水电解质、酸碱平衡。

11、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，鼓励和指导病人进行深呼吸和排痰，预防肺部感染。

12、按医嘱记录出入水量。

四、全身麻醉后护理常规

1、了解麻醉的方法、用药、术中病情和注意事项。

2、全麻苏醒前，设专人守护直至清醒。

3、每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，如血压稳定可适当延长至每小时测量一次，直至清醒，循环和呼吸稳定。

4、未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧。

5、呼吸道保持通畅，及时清除口腔分泌物，必要时给予氧气吸入。

6、预防舌后坠,备好开口器及舌钳，有舌后坠者，用舌钳将舌头拉出。

7、注意安全，防止病人因躁动致输液管或引流管脱落甚至坠床受伤。

8、禁食，完全清醒后4-6小时方可饮水并注意有无呕吐。

以后按医嘱给予饮食。

9、鼓励病人进行咳嗽和深呼吸,痰粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入。

10、密切观察呼吸变化，警惕喉头水肿和呼吸困难出现，必要时备好氧气，吸痰机，气管切开包等抢救物品。

五、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）后护理常规

1、去枕平卧6-8小时，尽量避免抬头。

24小时内禁止坐起或离床，以防术后发生头痛。

如术后发生头痛者，可继续去枕平卧，并给予针灸和镇静药（如安定或颅痛定等）。

并可静脉推注50%葡萄糖液60毫升。

严重者报告医师进行处理。

2、注意血压、脉搏、呼吸的变化，30分钟测量一次，连续四次稳定后停测，异常者报告医生处理。

3、观察麻醉平面消失以及下肢活动恢复时间。

4、麻醉作用消失后鼓励病人排尿，术后8小时仍不能自行排尿者且膀胱充盈，按尿滁溜护理常规护理。

5、术后6小时无恶心和呕吐者可进流质饮食（消化道手术除外）。

六、留置胃管胃肠减压护理常规

1、对病人做好解释工作，取得病人合作。

2、经常检查减压器性能，调节适当负压。

若无减压器，可隔1-2小时用注射器抽吸一次。

3、保持胃腔和鼻腔清洁，唇和鼻黏膜干燥时，可用石蜡油润滑，一般每天应清洗口腔3-4次。

4、注意检查胃管是否通畅，密切观察病人腹部情况，如腹痛、腹胀、肛门排气等应作详细记录。

5、注意胃肠液颜色和性质，每天早上6时记录，24小时总结排出量。

6、病人无胃肠液抽出，应检查胃管有否盘曲在口腔或阻塞，视情况予以恰当处理。

7、病人应禁食及停止口服药，如医嘱指定从胃管内注入药物时，应钳夹胃管1-2小时。

8、胃管拔管前，分离吸引装置与胃管，首先夹紧管口，嘱病人屏气，防止胃内残留溶液流入气管；拔出时动作要迅速，以免引起恶心；拔管后擦除脸上胶布痕迹，清洁胃管。

七、手术野皮肤准备范围

1、头部

（1）开颅术：

全部头发，包括前额，两鬓及颈后皮肤。

（2）头面部、整形手术：

部位由医生决定，面部手术非必要时一般不剃眉毛。

2、颈部

由下唇至乳头水平线，两侧至乳突肩峰及腋窝连线。

3、胸部

（1）胸正中切口：

上至下颌，前颈，两肩，两侧至腋后线，剔除腋毛，下至脐平线。

（2）（左、右）前外侧切口：

该侧下颌角以下的颈部、肩部、后至腋后线，包括腋窝，上臂前内侧，至对侧腋前线，下至脐平线。

（3）后外侧切口：

从该侧颈根部开始，包括肩、腋窝、前胸至对侧锁骨中线，背部至对侧肩胛线，下至髂前上棘平面。

（4）乳癌根治术要做好同侧大腿区取皮肤或腹部取皮区的皮肤准备。

4、腹部

（1）上腹：

上至乳头水平线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，洗净脐部，剔除阴毛。

（2）中腹：

上至乳头水平线，下至大腿上1/3处，包括会阴部，两侧至腋中线，洗净脐部。

（3）下腹：

上至剑突，下至大腿1/2，会阴部，两侧至腋中线洗净脐部。

5、背部

（1）颈段：

上至发际上5厘米，下至肩胛下角两侧至腋中线。

（2）上至发际，下至髂骨连线，两侧至腋中线。

（3）腰段：

肩胛下角至臀横纹，两侧至腋中线。

6、肾手术

上至乳头，下至耻骨联合，前后过中线，剔除阴毛。

7、会阴部及肛门手术

耻骨联合，会阴，肛门周围，臀部、大腿上1/3

8、四肢

以手术时为中心，上、下、前、后20厘米，掌部，足部应剪去指（趾）甲。

肿瘤病人一般护理常规

（一）心理护理

心理护理对振奋精神，保持机体正常功能有积极意义，护士要充分发挥护理工作的独立功能，认真做好以下几点：

1、癌症病人多存在不同程度的恐惧心理，顾虑重重，常失去治疗信心而悲观失望，甚至想自杀。

这些不良情绪对机体免疫功能有抑制作用，使病情恶化。

因此，护士应具备高度的同情心和责任感，尊重病人，热忱关怀，尽力消除不良刺激，与病人建立良好的关系，并取得家属的紧密配合，满足病人情感上的需要。

2、根据病人的文化素养、性格、精神承受能力，采取适当方式，让病人知道自己的诊断，虽然在开始对病人是一个重大打击，但通过细致的行为诱导，能使病人的情绪渐趋稳定，面对现实配合治疗。

3、对复发和转移者，不应让病人知道确切的病情发展。

医护人员对病人的解释务求一致，善于引导，给予精神上的支持。

4、肿瘤病房要防止沉闷气氛，活跃休养生活，可组织文娱活动，讲肿瘤知识，请治愈病人现身说法，使文娱室备有书报，文娱用品，组织病人做力所能及的工作，分散其注意力。

5、让病人尽可能起床活动，生活自理或部分自理，防止过早卧床不起，指导病人重新安排工作。

6、医护人员必须清除“不治之症”的影响，更不允许用刺激性语言，以免给病人造成不良影响。

精细的护理可以减轻病人的痛苦。

（二）营养护理

营养已成为肿瘤病人综合治疗的一个重要组成部分，由于肿瘤病人大多会有食欲降低，所以应加强营养知识的宣传教育，鼓励病人摄入足够的营养。

宜进高蛋白、高糖、高维生素、清淡易消化的饮食，以维持机体正氮平衡。

病人在放、化疗的间歇期，可采取超常疗法，给予浓缩优质蛋白质，加速补充病人的营养消耗。

对晚期肿瘤病人饭前适当控制疼痛，给予可口的食物，允许进点辛辣调味品，以刺激食欲。

对于反应严重的放疗，化疗病人，应鼓励他们坚持活动，可适当配合用药，减轻胃肠道反应，增强食欲并按需要给予要素饮食或全静脉高营养。

（三）疼痛护理

护士应掌握病人不同的性格、精神状态、社会背景及其对疼痛的反应，了解纠正疼痛的原因，协助医师给予不同的处理。

1、浅表肿瘤合并溃疡和感染的疼痛，要加强冲洗，保持清洁、引流通畅、并抗感染。

2、善于观察，掌握病人疼痛的规律，尽可能在疼痛发作前给药，对确诊为癌性疼痛的患者，应积极使用镇痛剂，以缓解疼痛，不应强调“成瘾”而拖延给药时间。

3、为了解除精神紧张而造成的疼痛，可让病人听音乐，看电视等，以消除或部分消除对麻醉剂的依赖。

4、剧烈疼痛应用杜冷丁，强痛定等吗啡代用品时，严格掌握间隔时间。

（四）其他护理

1、预防褥疮。

保持病人及床单的清洁干燥，解除局部压迫，鼓励翻身，长期卧床病人给垫与气垫，建立翻身卡，认真记录。

2、肿瘤病人机体的防御系统受到侵犯，抵抗力低下，易于感染，因此，对于晚期病人的各系统均应加强护理，尤应鼓励做深呼吸，咳痰，注意保暖，防止肺部并发症。

3、发热病人按发热护理常规护理。

4、便秘者，给予缓泻剂，鼓励多、吃含有粗纤维食物。

5、骨转移者，易发生病理性骨折，应保护病人睡硬板床，防止碰撞或摔倒。

6、密切观察病情变化，如呼吸困难、肠梗阻、大出血、昏迷等，及时抢救。

7、晚期肿瘤病人目前尚无法全部住院，应积极开展家庭病床，给予指导和服务。

8、肿瘤手术治疗护理，参看手术专科护理常规。

肿瘤化学治疗护理常规

目前抗癌药物特异性不高，对正常细胞也有杀伤作用，临床上出现一系列的毒性反应，护理人员应严密观察，积极防治，及时处理。

一、给药途径及护理

1、静脉推注

用于一般刺激性药物。

先用生理盐水作引针进行穿刺，确认在血管内后方可注药，速度宜慢，边推边抽回血。

注药完毕，再推生理盐水2毫升后拔针，压迫针眼一至两分钟。

2、静脉点滴

用于抗代谢药物。

稀释后加入输液瓶内滴入，根据药物使用要求确定滴数，滴注完用生理盐水冲管后才拔针。

3、静脉冲入

用于强刺激性药物。

先建立静脉通道，再将药物稀释后，夹住上端输液管，由滴管侧孔输入。

4、腔内注射

用于癌性的胸、腹水和心包积液。

注药后协助病人更换体位，使药液扩散，均匀分布。

5、动脉注射

用于晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤。

直接将药物注入供应肿瘤的动脉，达到提高肿瘤局部药物的浓度和减轻全身毒性反应，应注意保持管道通畅，防止动脉血回流，预防气血拴，缺血性坏死和感染。

6、肌肉注射

用于对组织无刺激性药物。

注射宜深，注射部位要轮换，观察有无疼痛、肿胀、硬结等局部反应。

7、口服给药

宜在睡前服，观察胃肠道反应。

8、直肠内给药

注药前排便，注意药物尽量保留。

二、常见毒性反应和护理

1、局部组织坏死

1）因不慎将药液漏入皮下，导致局部组织坏死，此时应立即停止注药。

保留针头接注射器回抽后注入解毒剂。

2）立即用0.2%普鲁卡因10-20毫升加地塞米松5毫克局部环型封闭，冰敷24小时，切勿热敷，抬高患肢。

3）次日行激光疗法1-2疗程，严密观察并记录。

2、栓塞性静脉炎

1）静脉给药时药注意浓度，尽量稀释后注入或由输液管内冲入。

2）注意保护静脉，有计划的由远端小静脉开始。

3）对强刺激药物宜用大静脉，如阿霉素，丝裂霉素等。

4）出现静脉炎者，应停止滴注，给予热敷，硫酸镁湿敷或理疗。

3、胃肠道反应

常出现恶心、呕吐、食欲减退。

大量使用氨甲喋呤等抗代谢药物时，可出现腹痛、腹泻、粘膜坏死脱落甚至穿孔等症，因此，必须：

1）少食多餐，进无刺激性、易消化食物。

2）调整药物时间，给药前、后两小时不宜进餐，反应严重时，给药前服镇静止吐药。

3）严密观察腹痛性质及排便情况。

4）反应严重者，应报告主管医生，以便做相应处理。

4、骨髓抑制

临床表现为白细胞下降，血小板减少

1）用药期间注意支持疗法，加强营养，必要时给予全静脉高营养。

2）白细胞低于4.0*109/L时，应给予保护性隔离。

血小板减少严重时，应观察有无出血，并按医嘱少量多次输新鲜血或成分血。

3）严重者置病人于无菌室，严密保护，精心护理。

5、口腔黏膜反应

常出现口腔炎、溃疡等，化疗前应检查口腔有无破溃。

1）化疗期间保持口腔清洁，用漱口液漱口。

有霉菌感染者，用3%苏打水漱口。

2）有溃疡者，溃疡面涂以0.5%金霉素甘油或锡类散。

3）疼痛严重者，可用2%利多卡因喷雾止痛。

6、皮肤搔痒

皮肤搔痒者，用炉甘石洗剂止痒。

如出现斑丘疹，涂龙胆紫防止破溃感染。

全身剥脱性皮炎者，需保护隔离，用无菌被单。

7、预防脱发

注药前5-10分钟头部放置冰袋，或用电子冰帽，注药后维持30-40分钟。

8、防止肾脏受损

多数抗癌药物大量应用时，代谢产物可溶性差，应鼓励病人多饮水，保证足够的水入量，一定的尿量及尿的碱性化，每次尿后测PH值，PH值应≥6.5-7。

如低于6.5时，应增加碳酸氢钠的用量，防止在酸性环境中形成沉淀物。

此外，还应准确记录出入量，对入量已够，尿量少者，按医嘱给予利尿剂；化疗期间应注意病人安全，减少外出，预防感冒。

肿瘤的预防

1、改善饮食结构，养成良好的饮食习惯，减少或消除饮食因素致癌的危险性，有效的预防食道癌、胃、肠、肝、肺、乳腺、宫颈癌的发病率。

（1）不偏食，不反复吃同一种食品，避免过饱。

（2）不酗酒，过量饮酒对肝脏以后损害。

（3）不吸烟，厨房内应有排烟设备，因煤烟及油烟中含有苯并芘等致癌物质。

（4）少吃腌制品。

因腌制品中含有亚硝酸铵致癌物质。

不吃太烫的食物，防止粘膜损伤。

（5）多吃粗纤维素性食物，补充适当维生素，多吃水果及新鲜蔬菜，使大便次数增多，有害物质在场内停留时间短，维生素能阻断有害物质亚硝酸铵的生存。

（6）不吃霉变食物，特别是发霉的花生（米）、豆类等，都含有黄曲霉为致癌物质。

（7）不吃烧焦及油炸食物，尤其是蛋白质烧焦含致癌物质很多。

高热量、高脂饮食与癌症发病率有关。

（8）避免在阳光下暴晒。

（9）避免过度疲劳，使免疫功能减低。

（10）保持清洁卫生。

（11）少印浓茶，因茶叶中的咖啡因、茶碱等成分使中枢神经系统兴奋性增高，胃蠕动加快，胃壁细胞分泌亢进，胃酸分泌增加导致溃疡。

2、积极治疗癌前期疾病，如萎缩性胃炎、溃疡、结肠息肉、乙肝后肝硬变、皮肤疣或痣及某些良性肿瘤等。

3、保持良好的愉快情绪，性格应开朗，协调人际关系，在生活中自寻乐趣。

如书法、绘画、养花，必要时可以发泄。

4、家庭中养的家禽远离住所，应家禽如感染病毒，它又可以传播给人，瘟死的家禽必须深埋，不得食用。

5、宫颈癌的预防：

（1）配偶必须专一。

多配偶的性关系发病率显著增高。

（2）不宜早婚。

15岁以前发生性行为发病率很高，如配偶是性混乱则更高。

（3）使用避孕工具，使发病率减少75%左右。

（4）注意营养素的摄入。

如叶酸、胡萝卜素缺乏，可增加宫颈粘膜上皮细胞发生异常变化而致癌。

6、护理人员在护理癌症病人时，应做好自身防护，注意消毒隔离措施，护士手有破溃，应戴手套进行操作。

7、定期健康检查，早期发现，早期治疗。

8、常见肿瘤的报警信号：

对肿瘤的高发区，有癌症家族史及有癌前期疾病应注意：

（1）乳腺、皮肤、舌或身体其他部位由触及或不消退的肿块。

（2）疣或黑痣明显变化，如颜色加深、迅速增大、脱毛、渗液、溃疡、出血等。

（3）持续性消化不良。

（4）吞咽食物有哽噎感、疼痛，胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛。

（5）耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、鼻咽分泌物带血、头痛。

（6）月经期不正常、大出血、月经期外出血或绝经后阴道不规则出血、接触性出血。

（7）持续性嘶哑、干咳、痰中带血。

（8）原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替。

原因不明的血尿。

（9）原因不明的较长时间的体重减轻。

（10）久治不愈的伤口溃疡。