医院针对专家校验意见进行整改讨论.docx
《医院针对专家校验意见进行整改讨论.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院针对专家校验意见进行整改讨论.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医院针对专家校验意见进行整改讨论
第一篇、上思康达医院校验整改报告
医院针对专家校验意见进行整改讨论
上思康达医院2014年执业校验
检查整改报告
2014年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。
针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于6月4日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。
收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。
现将整改计划、实施方案报告如下
一、医院基本建设情况
（一）存在问题我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。
（二）原因剖析我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。
尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。
至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。
（三）解决办法一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。
对此，我院制
定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。
二、设置审批及执业行为管理
（一）存在问题
1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。
2、各科门诊日志登记不规范。
3、缺少当年度培训计划、培训记录。
（二）原因剖析
1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2000年前和2000年后的执业档案不一致所致。
在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。
个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。
2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。
但未能严格按照
制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。
（三）整改方案
1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。
2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。
3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。
完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。
三、医院管理
（一）存在问题
1、信息无专人管理，无工作总结。
2、压力容器缺使用证。
3、供应室门口消防栓缺水管袋。
4、手术室毒麻药品（杜冷丁）无领取及使用登记。
（二）原因剖析
1、科室设置不足，部分工作未能跟进。
2、安全意识有待加强。
（三）整改方案
1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。
对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。
同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。
2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。
我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。
3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。
4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。
对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。
四、医疗、预防保健管理
（一）存在问题
1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。
2、病历不达到三级查房。
3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。
4、病历书写部分不合格。
（二）原因剖析
1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
（三）整改方案
1、对质控方面的问题，我们将作如下改进
（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；
（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；
（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。
质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。
（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。
2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。
3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。
严格处方的调配、审核，相关人员要签名。
4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。
我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。
这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。
今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。
以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
上思康达医院
2014年6月9日
第二篇、医院检查整改报告
医院针对专家校验意见进行整改讨论
关于卫生监督所4月20检查的整改报告
一、存在的问题
门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
紫外线消毒记录无累计时间。
门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
住院部病房内患者输液无输液卡。
一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取生产厂家同批次检验报告单。
未公开医德医风监督途径。
未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10.执业人员张文杰执业地址未及时变更
1未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
1放射工作人员未佩戴个人剂量计。
1未建立放射工作人员职业健康档案。
1未拟定投诉接待“首诉负责制”。
1未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
1未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、原因剖析
对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
缺乏医疗法律、法规的学习。
对医疗设备工作原理认识不够全面。
未加强医德、医风的学习与教育。
三．整改措施
加强预防医学普及与学习。
在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人
员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免
交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如护理站泡手桶未标识
清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。
医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉
感染，院外不污染环境。
认真学习医疗法律法规。
医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，
积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制
度，中医师查房制度、中医会诊制度。
根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每
一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。
（附件一、二、三）
合理、规范使用医疗设备。
对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运
行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，
工作人员要有防护，设备要常维护。
针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如紫外线
消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。
每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更
换。
放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。
关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管
领导协调解决。
完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。
加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。
良好的医德医风是一种动力，
它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。
在大力加强医
德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建
立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相
关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。
今后，我们将改变以往不良习气，规范我
们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工
作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。
以
上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
附件一
天堂镇卫生院医疗事故月分析制度
为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室
负责同志成立医疗事故分析小组。
每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。
各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。
组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。
对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。
不定时检查医疗操作情况。
特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。
遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。
重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。
每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。
附件二
中医师会诊制度
凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
２．重危或急诊会诊，必须随请随到。
３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经
治医师做好详细会诊记录。
５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医
师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。
会诊时，医务科要有人参加。
８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊
摘要及有关材料。
会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。
篇二医院检查
整改报告3
尊敬的卫生局领导
感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗
机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科
室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。
现将整改情况报告如下
一、存在的问题
1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。
2、检验科未开展室间质评。
3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。
4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。
手术器械包内器械清洗不洁，有锈迹。
二、整改措施医院针对专家校验意见进行整改讨论
1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；
2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中的医生交接班制度进行交接班。
交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期
和时间。
3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗菌素。
积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到
进一步合理使用抗菌素。
4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。
5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。
6、治疗室尽快安装洗手池。
7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。
打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。
8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。
今后我们积极主动做好
各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问
题。
严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝
贵指导意见。
*****医院
2012年7月28日篇三医院整改报告
关于xx医院存在问题整改情况与下一步发展思路汇报
尊敬的卫生局领导
去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出
相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗
安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。
为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审
中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将
xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下
一、按要求变更医院法人重新调整股权结构
1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。
目前为yy一人购买原有股份，
占有xx医院100%股份。
2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变
更。
3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》
后按步骤进行。
今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作
决定。
二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量
1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，
找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。
大家认为，医院内部矛盾是
管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，
还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。
认清问题
谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，
带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。
2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。
我们知道，医疗工作事关
百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。
第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医
院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，
解决当地居民看病的实际困难。
第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的
护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题
进行督查和整改。
第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，医院针对专家校验意见进行整改讨论
并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。
三、引进人才增加设备美化环境服务百姓目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，
医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体
趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。
为
此我们做了以下努力
1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。
近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住医院针对专家校验意见进行整改讨论
院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，
修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。
。
2、添加基本医疗设备。
正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并
安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资
十五万元。
四、着力做好公共卫生工作
1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求
所有医护人员积极配合公共卫生
工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行
就走人。
2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。
作为医务工作者，我
们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人
服务，以预防为主，以宣传为主导。
我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公
共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医
疗服务相关信息。
3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。
对过去存在的资料不全，
资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。
我们计划与xx卫生院
联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫
生院各项工作监督和指导。
另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利
用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费
培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色
的防治队伍。
目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防
治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合
乡镇医院。
五、加强新农合工作的管理
一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等材料进行严格管理，
做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；三
是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期对新
农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责
合作医疗病人住院、结报等服务工作。
六、妥善解决医院遗留问题保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交
纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极
协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，
一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，
切实保证职工基本利益；四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保
证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，
为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。
综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，
目前xx医院各项工作取得了一定成绩。
我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工
作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇四医院消防自查整改工作
汇报
xx医院
消防自查、整改工作汇报
消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发
展。
当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。
遵照成都市公安消防局
的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，
医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。
现将本次检查和整改情况汇报如下。
一、自查情况
（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。
应急灯无损坏，电
源良好，能够达到疏散要求。
（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。
消防栓每层楼1个，灭火器平均每层
楼4个。
经检查均可正常使用。
（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照
相关标准安装而成。
病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。
（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安
全的要求。
（五）医院消防工作防范制度尚不健全。
二、当前消防态势评估
通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安
全隐患。
最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进
行更换。
再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、
自我防护能力欠缺。
三、整改措施
（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。
重点部位责任到人。
门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工
食堂由院事务长负责。
（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。
灭火
救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。
第三篇、执业校验整改报告
医院针对专家校验意见进行整改讨论
宾阳县中医院
2010年执业校验检查整改报告
2010年10月13日，南宁市卫生局行政审批办公室组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。
针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于2010年10月18日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。
11月3日我院
升级会员 