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谈谈真武汤

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谈谈真武汤【中药讨论专版】

　一、[名家名案]　　1、头痛：

刘渡舟先生曾治疗一李姓中年男子。

患者为汽车司机，夏日开车时，经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。

熟料进入秋季便发头痛。

每于夜间加重摘自：

医学教育网。

发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。

本人甚为痛苦。

伴有视物昏花，病程已一个多月。

望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。

辩为阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。

医学教育网收集整理

　　附子12克茯苓18克白术9克生姜12克白芍9克桂枝6克炙甘草6克

服药6剂后，头痛明显减轻，改服苓桂术甘汤4剂而愈。

　　2、胁痛：

黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。

病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，古朗余云初，医治已两月矣：

香砂、陈皮，六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减。

嗣延黎先生诊治：

见面黄暗唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。

弦为水，沉为里，迟为寒。

肾中生阳不能水之主；则阴寒挟水邪，迫于心部。

遂定真武汤原方，无加无减。

平端谓：

“方中各味，皆已备尝之矣”。

先生言：

“备尝之乎？

诸药分别用之，则既不成方，亦安能有效？

此方名真武者，盖取意于镇水之神。

先圣制方，命名自非无因。

夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。

”

　　次早，平端来告曰：

“服方后，得熟睡，是前月来所无者！

今晨，痛已不知消散何处矣。

凡七十余日治之不验者，竟一日而廓清之”！

相约午刻往诊。

比至，患者头束布带，语曰：

“胁痛若失，兹者，转觉头痛若破”。

先生脉后告曰“此元阳虚损也。

头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔”。

该用吴茱萸汤，头痛寻愈。

　　次日复诊，脉象沉迟，而周身疼痛。

作桂枝新加汤服之，身痛又止。

摘自：

医学教育网

再诊，只云胃呆，余无所苦。

拟理中汤，俾理中健胃。

连服十余剂，以善其后。

3、心动过缓：

陈瑞春老师曾治王某，自觉头晕、胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒。

经多方检查，确认为心动过缓。

舌淡润，脉缓两尺弱。

用桂枝甘草汤温阳益气。

十剂后，脉搏稍有力。

但早起心跳仍只有45次/分钟左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色恍白，大便偏软，小便清长，舌白润，脉缓弱两尺无力。

处方：

红参10克制附子10克生黄芪20克茯苓15克白术10克白芍10克桂枝10克炙甘草10克生姜10克瞩文火久煎1小时，取浓汁温服。

该患断断续续服用真武汤加味近200剂遂至痊愈。

摘自：

医学教育网

　　4、眩晕：

陈瑞春老师治疗柳某，时作眩晕。

发则眼前发黑，四肢不温，需饮热水方可平静。

诊见病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。

血压110/70mmHg。

处方：

茯苓20克桂枝10克白术15克炙甘草5克生黄芪20克灵磁石15克共5剂，每日一剂，分两次温服。

　　二诊，服上药后，症状有所改善，发作时间减少，每日1-2次。

其他病症未见好转，血压如前。

脉细弱，舌淡润。

拟用真武汤加味：

制附子10克茯苓20克白术15克白芍10克生黄芪20克远志10克灵磁石15克生姜3片，瞩其久煎，每日分两次服。

三诊，服前方10剂后，眩晕已止，精神好转，四肢温和，饮食正常，大便日一行，成形。

脉缓有力，舌薄润。

该用六君子汤，调理善后。

随访多年，身体健康。

5、颈椎病：

胡希恕先生曾治颈椎病的患者，表现为头晕、心悸、左肩背疼痛，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿频多，舌淡苔白根腻，脉沉滑。

辩为阳虚水气上犯。

与真武汤原方不加减。

处方：

茯苓12克白芍10克生姜10克白术10克炮附子6克结果，服药三剂，头晕即减轻，他症变化不明显，故于前方增炮附子为10克，并加桂枝10克炙甘草10克，续服一周，肩背疼减。

后渐增附子用量至15克，服两月诸症皆消。

6、慢性肾功能衰竭：

董晓初先生曾报道用真武汤治疗肾功能衰竭的患者而取效。

证见恶心，呕吐，腹部胀满，头晕眼花，腰膝酸重，小便色黄量少，全身呈凹陷性水肿，下肢最重。

检查：

血压200/100mmHg,非蛋白氮242mg0/0,尿蛋白+++，仅服本方10剂，非蛋白氮降至93.3mg0/0,水肿近于消失，继续服用本方并兼用金匮肾气丸，出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5mg0/0，尿蛋白+。

　　二、[组成用法]

　　茯苓3两芍药3两生姜3两（切）白术2两附子1枚（炮、去皮、破8片）

上5味，以水8升煮取3升，去滓。

温服7合，日3服，若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各1两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜1两；若呕者去附子加生姜，足前成半斤。

　　三、[名家方解]

汪苓友：

真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其走肾温经而散寒也。

水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛，四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。

然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。

若咳者，水寒射肺既加细辛、干姜以散水寒；不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不需半升之多也；小便不利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒者，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。

（《伤寒论辨证广注中寒脉证》）刘渡舟：

真武汤又称玄武汤。

玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳驱寒镇水之功，所以名为真武汤。

用于少阴阳虚有寒，水气不化等证，《伤寒论》说“腹痛小便不利。

。

。

。

。

。

此为有水气”，指出了本方正的病机关键所在。

阴虚阳亢者多动风，阳衰阴盛者每多动水。

这是疾病发生发展的一个基本规律。

阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗。

如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲僻地，则必须用真武汤进行治疗。

服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。

胡希恕：

以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散寒的附子和滋阴、利水、止痛的芍药。

所以本方当为水气陷于阴证的治剂。

主治大约同附子汤，只是于附子汤中去补胃气、散心下痞的人参而加生姜，所以用于治疗附子汤证心下不痞硬而呕者。

　　四、[原文汇要]

　　《伤寒论》第82条：

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身目闰动、振振欲僻地者，真武汤主之。

《伤寒论》第316条：

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。

其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

　　五、[辨证要点]

本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦（缓）兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。

　　六、[一家之言]

　　真武汤中苓、术、芍、姜、附，优势互补，增强了药效。

而且方剂的主治是针对临床上十分常见的阳虚水停或水盛阳衰。

所以本方适用的空间是广泛的。

　　笔者于临床上也常用本方治疗一些难治性、慢性疾病。

如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。

当然在运用真武汤时一定要参照仲景原文和辨证要点。

胡希恕、冯世纶二位老师常用苓、术、附加入桂枝汤或葛根汤或大青龙汤中治疗各种顽痹疼痛。

受冯老师的启发，我有时用真武汤原方，有时则把真武汤作为一味药加入其它方剂中使用。

　　例一、

　　病者秦玉光，男，42岁。

发现肝硬化（一度怀疑肝癌）已经3月有余。

初起因高热、黄疸、浮肿、鼻衄、便血入西医医院治疗。

经静点白蛋白和对症治疗，便血和浮肿有所改善。

但由于肌注退热药而使左臀部出血、肿痛而行步不能。

诊时患者被动体位，由家人搀扶走进诊室，不能坐位。

见其毛发枯黄，面色灰暗，皮肤松弛，巩膜高度黄染，指甲色黄，牙龈紫暗，有龋齿，舌质胖大色红，苔浮腻满布，左臀色紫暗、肿大疼痛、肌肤张力大、如触石块；口臭，声音沙哑，低微；曾有大量饮酒史，平素脾气暴躁，喜辛辣、味浓之饮食。

现自觉疲乏、纳差、食则胃脘赌闷，小便黄少，大便稀溏；脉沉弦无力，寸微浮，腹壁肌肉坚紧，有指痕。

西医检验提示：

血清铜增高，谷丙转氨酶高，血小板减少，凝学酶原减少。

病情至此，十分棘手。

与真武汤、当归芍药散化裁，并参照《千金》寒热并调法治之。

　　炮附子15克茯苓25克白术30克生姜20克白芍50克泽泻20克川芎10克当归12克茵陈25克山药20克鸡内金10克白茅根20克旱莲草15克大枣10个（掰）

　　五剂，每日一剂，昼三夜二温服，忌房事、寒凉、粘硬、辛辣食品及过劳。

活吞生泥鳅或常喝泥鳅、鲤鱼（内放赤小豆）汤。

并用黄酒调生大黄粉外敷左臀肿痛处。

　　二诊，服上药，症情平稳，血小板已回升。

现纳食尚可，有时微有鼻衄（因鼻痒而撮搽所致），黄疸如久，心下硬满，小便黄涩，大便稀溏，舌脉如前。

仍宗前法化裁。

　　炮附子15克茯苓30克白芍30克白术25克生姜15克泽泻10克党参20克干姜20克黄芩12克厚朴10克枳实12克茵陈20克竹茹15克白茅根15克鸡内金10克大蒜1头（掰）

　　五剂，服法如前。

并续用外治法化瘀消肿。

　　三诊，服上药，症情稳中有减。

鼻衄不用力揩，则不发生。

纳食有增，心下赌闷感减轻。

大便平，小便及巩膜仍黄。

左臀肿消，皮肤已出现皱褶，腿疼亦随之减轻。

整体精神转佳，舌淡暗，苔薄白，口干喜冷饮，脉弦略数（有缓象）。

上方五剂加白薇10克、生石膏30克续服。

　　四诊，鼻衄再未发生，左臀血肿无，行走如常。

但最近两日腹胀、便血（原有痔疮）。

口已经不干，舌淡，脉略弦，大便每日4-5次，质平。

与前方参照黄土汤化裁，并外用坐浴药及栓剂。

　　附子10克茯苓30克白术30克生姜10克白芍30克茵陈15克干姜10克黄芩12克赤石脂20克厚朴12克当归12克枳实12克泽泻10克党参20克大蒜1头（掰）

　　外洗：

槐花10克蒲黄20克白芷12克马齿苋20克蒲公英20克地丁10克

　　生肌玉红膏加蒲黄捻为栓剂，于夜间便后塞肛门。

　　五诊，服上药兼外洗、塞栓，三日痔疮出血即无。

现症情平稳，黄疸近无，唯肋胁胀满，小便仍然不利。

舌淡苔薄白，脉弦细，腹部平坦，腹直肌不柔。

与前方加减。

　　附子10克茯苓25克白术25克白芍40克生姜12克当归12克泽泻10克黄芩12克醋炒香附15克厚朴30克枳实15克炒麦芽20克鸡内金12克茵陈12克党参15克大蒜1头（掰）

　　六诊，服上药，症平稳。

有少许黄疸，有时鼻部发痒，用力揩时略有鼻血，其他无明显不适。

舌淡脉细，小便微不利。

与前方续服，并用食疗巩固疗效。

　　附子10克茯苓30克白术20克泽泻12克生姜15克白芍25克黄芩12克干姜12克厚朴15克枳实20克党参20克白茅根20克鸡内金12克黑豆15克赤小豆20克茵陈15克大蒜1头（掰）

　　五剂，嘱隔日一剂，昼三夜二服。

　　鲤鱼1尾（约1斤重）黑豆30克赤小豆30克川椒目10克苏叶10克生姜10克熬汤喝并食鱼肉

结果，此人共在我处服30剂而愈。

随访至今没见复发。

　　例二、

　　宋某，有风湿病史和腰椎间盘突出多年。

诊见腰部及下肢疼痛、汗出、恶寒。

短气，睡眠较差，夜间脚冷，纳食减少，有时乏力头晕。

外观黑瘦不荣，眼睑皮肤发青，唇色淡暗干燥，舌淡大苔水滑。

脉极沉，左弦，痛处手抚发凉。

与乌头汤、真武汤化裁，参照《千金》三黄汤。

　　制附子15克茯苓25克白术25克黄芪20克麻黄10克细辛5克黄芩12克白芍30克甘草12克生姜15克乌头10克

　　用法：

将乌头用蜂蜜2两加水先煎半小时左右，再同其它药物一起熬一小时，分5-6次温服。

　　二诊，服上药三剂，疼痛、汗出、短气都有减轻。

续服三剂。

　　三诊，下肢转温，疼痛大减。

纳食仍然不多，心下痞硬，舌淡红，苔白根腻，脉沉。

与真武汤合《千金》防己汤化裁。

　　制附子10克茯苓20克白术25克白芍20克桂枝15克生姜15克甘草10克乌头5克党参20克木防己12克

　　用水醋各半，同煎1小时，分5次温服。

结果，共服药12余剂，疼痛再未发生。

只是腰部有时着凉后，稍有酸疼而已。

与药酒巩固。

真武汤新用

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13294陈瑞春　　江西中医学院

　　ｌ方意新解

　　真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。

方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎；苓、术温脾阳；白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。

　　《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地”等症。

其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。

临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。

换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。

　　从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。

然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。

因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。

临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。

同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。

　　2临床应用

　　必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿。

临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病在何脏，均可与之。

这样就能正确地扩大其运用范围。

笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病，均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点，疗效都很满意。

　　2.1治水肿水肿应归咎于肺脾肾3脏，肺水者多为急性兼表，即肺气不宣，其病在表；脾肾水肿则多为慢性属里，责之于脾肾之虚；水肿反复发作，“肾功”无损伤，尿中检不出蛋白，又多责于肺肾气虚，从补益脾肾求治，能取得疗效。

　　病案举例：

王某某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。

全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴尸皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。

经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。

心电图亦正常。

处方：

生黄芪20g，防己15g，连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。

嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。

　　二诊（4月15日）：

服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4～5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。

仔细分析，前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤，3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而症复何故？

实因病在肾，治在肺脾，虽前方3剂在益气之中利水，小有疗效，而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。

故改用真武汤：

制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，鲜生姜3片。

嘱服2剂，以观动静。

　　三诊（4月17日）：

浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。

　　四诊（4月22日）：

水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20g。

嘱进5剂。

　　五诊（4月27日）：

未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。

拟用归脾汤加附子。

处方：

生黄芪15g，制附片10g，党参15g，远志10g，酸枣仁15g，广木香10g，白术10g，当归10g，茯苓15g，龙眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大枣3枚。

服3剂后，一切正常。

继服20剂，以巩固疗效。

　　按：

本病初始用黄芪防己茯苓汤有效，继之无效，深究其理，实属无视阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后改用真武汤，应手取效，是切中阳虚水肿的病机，故一服即效，且未见反复。

最后以归脾汤加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。

随访3年，病者康复如常。

　　2.2治眩晕眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩”之说。

痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。

但又有“无虚不作眩”之说，说明眩晕与虚有关。

临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一，无明显的痰饮之症，其眩晕从阳虚水泛求治，是符合病机的。

　　七、[参考文献]

（1）黎少庇，等。

黎庇留医案。

广东：

广东省中医药研究委员会，1958；22

（2）董晓初，等。

应用辨证论治治疗慢性肾功能衰竭的疗效观察，天津医药杂志，1963（11），：

715

　　（3）刘渡舟。

经方临证指南。

天津：

天津科学技术出版社，1993

　　（4）冯世纶，等。

经方传真。

北京：

中国中医药出版社，1994

　　（5）黄煌。

中医十大类方。

江苏：

江苏科学技术出版社1995

（6）陈瑞春。

伤寒实践论。

北京：

人民卫生出版社，2003；100