外科护理学实习操作指导.docx

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外科护理学实习操作指导

外科护理学实习操作指导

　　外科护理学实习操作指导　　　　一、手术区皮肤准备

　　二、手术人员无菌准备

　　三、手术体位安置

　　四、器械台管理及手术配合

　　五、手术基本操作

　　六、换药

　　七、包扎

　　八、胸腔穿刺术护理

　　九、胸膜腔闭式引流术护理

　　十、双气囊三腔管压迫止血术护理

　　十一、腹腔穿刺术护理

　　十二、胃肠减压术护理

　　十三、骨髓穿刺术护理

　　十四、膀胱冲洗术护理

　　十五、腰椎穿刺术护理

　　十六、脑室引流术护理

　　去除毛发和污垢，预防切口感染。

　　治疗盘内盛一次性剃毛刀、弯盘、纱布、橡胶单及治疗巾，毛巾、汽油、棉签、手电筒、治疗碗内放肥皂、软毛刷、脸盆放热水。

骨科手术另备手刷、75%乙醇、治疗巾、绷带。

　　1.向病人做好解释备皮目的、范围，将病人接至备皮室，注意保暖及照明，操作前洗手。

　　2.铺好橡胶单和治疗巾以保护床单位，暴露手术部位。

　　3.用软毛刷蘸肥皂水涂局部，一手用纱布绷紧皮肤，另一手持剃毛刀分区剃净毛发。

　　4.用手电筒照射，仔细检查毛发是否剃尽及有无刮破皮肤。

　　5.用毛巾浸热水洗净局部毛发及肥皂液。

　　6.腹部手术应用棉签蘸汽油清洁脐窝部污垢，然后用75%乙醇消毒。

　　7.整理用物，物归原处，洗手。

　　8.特殊部位的备皮方法

　　手或足手术：

入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟，剪去指甲，已浸软的胼胝应设法剪除，但应避免损伤皮肤，足部手术者备皮后禁止下地。

　　骨、关节、肌腱手术：

手术前3日开始准备皮肤，第一、二日先用肥皂水刷洗备皮区域，并用5%碘伏消毒，再用无菌巾包裹。

手术前1日剃手术区毛发，并用75%乙醇消毒，再用无菌巾包扎。

手术日晨重新消毒后用无菌巾包裹。

　　颅脑手术：

术前3日剪短头发，并每天洗头一次，术前2小时剃净头发，剃后洗头，并戴清洁帽子。

　　阴囊、阴茎手术：

病人入院后每日用温水浸泡，用肥皂洗净，术前1日备皮，范围同阴部手术。

　　口腔手术：

入院后经常保持口腔清洁卫生，进手术室前用复方硼酸液漱口。

　　1.剃毛时须以锋利剃刀顺着毛发生长方向剃，以免损伤毛囊，剃刀与皮肤表面呈45°，切忌刮破皮肤。

　　2.剃毛时间不宜距手术时间太久，一般在手术前一日或当日进行。

　　附：

备皮范围

　　1.颅脑手术：

手术前2小时剃尽全部头发及项部毛发，保留眉毛。

　　2.颈部手术：

自唇下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。

　　图1颅脑手术图2颈部手术

　　3.胸部手术：

上至锁骨上部，下至髂嵴，前自健侧腋前或乳头线，后过背正中线，包括患侧胸部、上腹、上臂和腋下。

　　4.腹部手术：

自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线。

　　图3胸部手术图4腹部手术

　　5.肾手术：

自乳头平线至耻骨联合，

　　前后均过正中线。

　　6.股沟部手术：

自脐平线至大腿上1/3，

　　包括外阴部。

　　图5肾手术

　　7.会阴部及肛门手术：

自髂前上棘至大腿上1/3，包括会阴及臀部。

　　图6股沟部手术图7会阴部及肛门手术

　　8.四肢手术：

以切口为中心上下方20cm以上，一般多为整个肢体备皮。

　　图8四肢手术

　　手术人员进入手术室先在更衣室更换手术室准备的鞋、手术衣裤、帽和口罩，剪短指甲。

内衣要小于手术衣裤，不能外露。

帽子应将头发全部遮盖。

口罩必须盖住口鼻，鼻孔不能外露。

患急性上呼吸道感染和皮肤感染人员不应进入手术室。

手术室鞋和衣裤不可穿出手术室外。

　　图9更衣准备

　　手臂消毒

　　手臂消毒的方法有肥皂刷手、70%乙醇浸泡法，碘伏刷手法，灭菌王刷手法等。

本次介绍肥皂刷手、70%乙醇浸泡法，碘伏刷手法。

　　通过机械性洗手和化学药液消毒两个步骤，来消除手及前臂皮肤上的暂存菌和部分常住菌，防止术后感染。

　　指甲剪、刷手池、无菌毛刷、肥皂、泡手筒、70%乙醇、碘伏消毒液、无菌纱布、烘干器或无菌毛巾等。

　　1.肥皂刷手、70%乙醇浸泡法

　　用肥皂将双手、前臂、肘上10cm搓洗一遍，用流水冲洗。

　　取已消毒的手刷蘸消毒过的肥皂液刷手。

一般次序时先刷指尖，再刷手指各面，指蹼、手掌、手背，同样方法刷另一只手。

然后再交替对应刷腕部、前臂至肘关节上10cm处。

刷手时动作宜快速和用力，刷洗3min为一遍，一次刷完后，手指向上用流水冲净手臂上肥皂液。

以同样方法再刷两遍，反复刷洗三遍，　　将手术衣轻轻抛起，双手顺势插入袖中，手向前伸，不可高举过肩，也不可左右侧撒开，以免触碰污染。

　　巡回护士在其身后系颈、腰部系带。

　　戴好无菌手套，将前襟的腰带递给已戴好手套的手术护士或巡回护士用无菌持物钳夹持腰带绕穿衣者一周后交穿衣者自行系带于腰间。

　　图穿无菌手术衣

　　2.戴无菌手套法

　　一般都是戴干手套，从手套袋中取出手套，以右手持两只手套的翻折部使两只手套掌面对合，拇指朝前。

套入左手，然后用已戴好手套的左手手指伸入右手套翻折部下面，再套入右手。

两手套戴好后，再将手套翻折部包住手术衣袖口，最后用无菌盐水中擦试手套外面的滑石粉。

　　1.接取手术衣时勿接触手术护士的手套

　　2.手术衣外面勿接触任何有菌物。

　　3.穿好手术衣后未戴手套的手应置于胸前，勿接触手术衣。

　　4.未戴手套的手不能接触手套的外面，

　　5.已戴好手套的手不能接触手套的里面及未戴手套的手臂和非无菌物，戴好手套后发现破损或触及的菌物品，应立即更换。

　　6.手术结束后如需参加另一台手术时，应更换手术衣和手套。

术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套。

翻下手套部分，解开领带、腰带，将手术衣的肩部外翻，顺势反面脱下，再脱下手套，重新以流水冲去手上的滑石粉，用无菌毛巾揩干后，用70%乙醇泡手5min或用%碘伏消毒。

若前台为污染手术或手套破损，需连台手术时，应重新常规刷手消毒。

脱手术衣时应注意手臂和洗手时衣裤不被手术衣外面所污染;脱手套时应注意保护清洁的手不与手套外面所污染。

　　充分暴露手术视野，以保证手术顺利进行。

　　手术床、各种规格的手术垫、约束带等。

　　1.仰卧位：

为最常用的一种手术体位，适用于胸壁、腹部、颌面部、骨盆及下肢等手术。

手术床平置，患者仰卧在手术床上，胸腰部横放中单，左右各半，用中单固定两臂于身体两侧，掌面向下，若一侧手臂有静脉输液，则将该手臂固定于托臂板上。

头部垫枕，腰曲、腘窝处放合适的软垫，足跟部视手术时间用软垫或气圈保护。

膝关节处固定。

肝、胆、脾、胰手术时，应将腰桥对准胸骨剑突平面，便于暴露手术野。

　　2.乳房手术平卧位：

适用于乳房及腋部手术。

患者仰卧，术侧靠近床边，肩胛下垫一软垫，上臂外展置于臂托上，健侧上肢固定于体侧，其余同仰卧位。

　　3.颈仰卧位：

适用于颈前部手术，如甲状腺手术、气管切开术等。

患者仰卧，手术台上部抬高约10°--20°，头板适当放下，肩部垫一软垫，使颈部过伸，颈部两侧用砂袋固定，颈前充分暴露，其余同仰卧位。

　　4.胸部手术侧卧位：

适用于胸腔手术。

患者侧卧90°，肋下垫大软枕，使手术野暴露明显，又可减轻臂部压迫，两上肢置于搁手架的上层和下层。

上侧下肢屈曲，另一侧下肢自然伸直，两腿间放一软垫。

臀部两侧垫小软枕，用约束带固定，上肢的前臂、膝部适当固定。

部、臀部及膝上部。

　　5.肾手侧卧位：

适用于肾手术。

基本同胸部手术侧卧位。

其不同点是腰桥对准患者的肾区;手术床头、尾部适当摇低，使腰部抬高;胸部两侧用砂袋，臀部两侧用软枕垫并用搁架、约束带固定;靠近手术床的下肢屈曲，另一下肢伸直。

　　6.半侧卧位：

适用于胸腹联合切口手术。

患者先平卧，然后在背部、腰、臀部各放一砂袋固定，使上半身体向非手术仰侧30°--50°，手术侧在上，手臂屈曲固定在搁手架上，手术侧臀部与膝下垫软垫，约束带固定臀部和膝部。

　　7.俯卧位：

适用于脊椎和背部手术。

患者俯卧，头偏向一侧，两上肢屈曲放于头旁并固定，头部、胸上部、耻骨处、两小腿下放大小合适的软垫，注意胸部不受压，腘窝部用约束带固定。

　　8.膀胱截石位：

适用于会阴部、肛门等手术。

患者仰卧位，臀部位于手术床座板下缘;患者换上袜套，两腿分放在两侧搁脚架上，两大腿外展60°〜90°，腘窝部垫软垫，外用扎脚带固定;手术台的腿板放下。

　　9.半坐卧位：

适用于扁桃体、鼻中隔、鼻息肉等手术。

把手术床头端摇高75°，床尾摇低，两腿半屈，头与躯干依靠在摇高的手术床上，整个手术床后仰15°，两手用中单固定于体侧。

　　1.能充分暴露手术部位，以利手术进行。

　　　　2.保证患者的安全与舒适。

　　3.能维持正常的呼吸功能，颈部、胸部避免受压。

　　4.能维持正常的循环功能，避免身体局部受压，应使用较宽的固定带，且不宜绑得太紧，松紧度以手掌掌指关节处可以伸入为准。

　　5.不使肢体神经受压或过度牵扯，以防麻痹。

　　6.肢体不悬空，应托垫稳妥。

　　1.手术护士把无菌包放于器械台上，用手打开包布，只接触包布的外面，由里向外展开，保持手臂不跨越无菌区。

　　2.用持物钳打开第二、三层包布。

　　3.铺在台面上的无菌巾　　进针、出针：

缝合时左手执有齿镊，提起组织边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入组织，持针器从针后部顺势前推，从对侧穿出。

　　拔针、拉线：

用血管钳或持针钳夹住露出的针前端，顺针的弧度外拔，执有齿镊的左手改用中指、无名指、小指三指握有齿镊，留出的拇指和示指捏住针眼处的针和线，把线从组织拉出适当。

　　打结：

用手或持针钳或血管钳打结。

　　图13缝合法

　　缝合的基本原则:

　　要保证缝合创面或伤口的良好对合,缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，皮肤两侧要对齐，不要留残腔，防止积液、积血及感染。

缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。

　　注意缝合处的张力：

结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。

　　2.常用的缝合方法

　　单纯间断缝合：

操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。

。

　　图14单纯间断缝合

　　连续缝合法：

在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。

　　图15连续缝合法

　　1.剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除。

剪线方法是缝线打结完毕后，将双线或单线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断。

如图。

为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1-2mm，肠线及尼龙线留3-4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短些，次数少可留长些，重要部位应留长些。

剪线应在明视下进行，一般由助手操作完成。

　　图16剪线法

　　2.拆线是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。

拆线的步骤如下：

按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用拆线剪尖插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。

向拆线的一侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洁伤口后用无菌纱布覆盖创面。

　　图17拆线法

　　1.操作者戴好口罩、帽子、洗手。

　　2.向病人解释，必要时周围屏风进行遮挡，协助取舒适体位并保暖。

　　3.取下敷料：

揭去胶布，先用手取下外层敷料，再用镊子取下内层敷料取下敷料放在弯盆内，沾有脓血一面应向上。

　　4.伤口的清洁、消毒和处理：

首先用70%酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤，感染伤口由外向内消毒，再用生理盐水棉球沾吸除去伤口内分泌物及脓液，由中央到边缘，用剪刀去除伤口内异物、坏死组织等。

根据需要创面用药、伤口冲洗或置放引流物。

　　　　5.覆盖无菌敷料并包扎固定：

先用凡士林纱布或其他纱条覆盖创面，再