凉山州医疗保险管理局文件.docx

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凉山州医疗保险管理局文件

凉山州医疗保险管理局文件

凉医保函［2009］20号

凉山州医疗保险管理局

关于印发《凉山州城镇居民基本医疗保险

业务经办流程》的通知

各县市医保经办机构：

根据《凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（凉府办函[2009]32号）及其《凉山州城镇居民基本医疗保险实施细则》（凉府办函[2009]102号）的有关规定，结合实际制定《凉山州城镇居民基本医疗保险业务经办流程》，并经州劳动和社会保障局同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知

凉山州医疗保险管理局

2009年5月11日

报：

省劳动保障厅医保处、省医保中心、州劳动和社会保障局

发：

州本级定点医疗机构

凉山州医疗保险管理局办公室2009年5月11日

凉山州城镇居民基本医疗保险

业务经办流程

为规范医保经办机构办理城镇居民基本医疗保险事务的行为，提高工作效率，根据《凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法》及实施细则的有关规定，结合实际制定本业务经办流程。

一、基本原则

经办城镇居民基本医疗保险业务时，应遵循以下原则：

（一）便民服务原则。

城镇居民基本医疗保险以乡镇、街道（社区）、学校为依托开展经办服务工作，日常业务要尽量延伸到基层，为参保人员就近提供便捷高效的参保登记、保费收缴、就医管理、费用结算与报销等服务。

（二）信息统一原则。

城镇居民基本信息采集、基金征收、医疗费用支出、各种医疗保险关系衔接信息，以及医疗保险与其它社会保险的共享、交换信息，都要严格按照上级业务部门的统一要求办理。

（三）风险控制原则。

城镇居民基本医疗保险经办管理要严格执行《凉山州基本医疗保险内部控制制度》，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间相互监督制约机制，加强对基金收、支等各主要环节的监管。

积极探索适合城镇居民特点的缴费方式和费用支付办法，逐步实现日常业务经办环节不见“现金”，降低基金运行风险。

二、参保缴费与享受待遇时间

（一）参保缴费办法

城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性征缴，参保人员应连续按时足额缴费，其参保缴费期限为：

1、学生按学年参保缴费，在2009年9月1日至2010年8月31日时间内，均为《暂行办法》实施之日起一年内参保缴费。

从2010年9月1日起学生按学年参保缴费统一规定为每年的9月1日至9月30日。

逾期不在办理。

学生毕业后，未升学或未就业的，可持原在读学校城镇居民基本医疗保险证，于每年9月1日至9月30日到所在乡镇、街道（社区）、医保经办机构接续参保，逾期的均为中断续保。

2、其他居民按年度缴费，在2009年4月1日至2010年3月31日时间内，均为《暂行办法》实施之日起一年内参保缴费。

从2010年4月1日起其他居民按年度参保缴费统一规定为每年的4月1日至4月30日，逾期的均为中断续保。

（二）享受待遇时间

参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，其享受待遇期限为：

1、学生在2009年9月1日至2010年8月31日时间内参保缴费的，从办理参保缴费手续起2009年10月1日起享受医疗保险待遇。

新生入学统一规定为每年9月1日至9月30日参保缴费，从10月1日起享受医疗保险待遇。

2、其他居民在2009年4月1日至2010年3月31日时间内参保缴费的，从办理参保缴费手续起2009年5月1日起享受医疗保险待遇。

以后每年度的参保缴费统一规定为每年4月1日至4月30日，逾期的均推迟满一年后享受医疗保险待遇。

三、办理参（续）保登记和缴费业务时限

（一）城镇居民申请参（续）保时，由所在乡镇、街道（社区）、学校受理，并完成以下工作：

1、根据参（续）保居民个人提交的各种资料（特殊人群按规定提供相关有效证明资料），对其身份及相关信息进行审核确认。

2、根据审核确认情况，填写《凉山州城镇居民基本医疗保险参保登记表》。

3、审核确认的参保居民，填写《凉山州城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，由委托银行代收费或要求参保居民在规定时间内到指定银行缴费。

4、将已缴费的新参保人员照片、身份证或户口复印件按政府补助类别，分类贴集成册。

5、使用统一的医疗保险管理软件制作参保居民个人基础资料电子文档。

（二）学生申请参（续）保时，医保经办机构办理业务时限：

1、学生由学校统一组织并于每年9月20日前将当年参（续）保学生的个人信息资料和已参保学生的变更资料（包括纸质和电子文档）报送所属医保经办机构。

2、医保经办机构办理好医保证卡后通知学校医保专管人员领取并负责发放。

3、参保学生在州内学校之间转学的，相关的两个学校应在每年9月1日至9月19期间，分别集中填写《凉山州居民医保已参保人员增减变动申报花名册》，9月20日到所属医保经办机构申报减、增人员手续。

（三）其他居民申请参（续）保时，医保经办机构办理业务时限：

1、其他居民由乡镇、街道（社区）统一组织并于每年4月20日将当年参（续）保居民的个人信息资料和已参保居民的变更资料（包括纸质和电子文档）报送所属医保经办机构。

2、4月26日至30日，乡镇、街道（社区）医保专管人员到所属医保经办机构领取新参保居民的医保证卡并负责发放。

3、每年3月15日至3月31日期间，通知已参保居民持医疗保险卡及有关证明材料到乡镇、街道（社区）办理续缴下一统筹年度居民医疗保险费有关事宜。

4、参保居民在州内乡镇、街道（社区）之间迁移户口的，相关的两个乡镇、街道（社区）应在每年4月1日至4月19日期间，分别集中填写《凉山州城镇居民医保已参保人员增减变动申报花名册》，并于4月20日到所属医保经办机构申报此类人员的减、增手续。

四、医保经办机构处理参保缴费相关业务和时限

居民参保实行申报制，医保计算机信息系统中任何单位和个人基础资料的建立和变更，均应以乡镇、街道（社区）、学校的申报资料作为操作依据。

（一）乡镇、街道（社区）、学校管理

1、乡镇、街道（社区）、学校组织城镇居民填报的《凉山州城镇居民基本医疗保险参保登记表》和提供的相关证件、资料，所属医保经办机构前台应当即时受理、审核，并在网络系统中办理登记手续，配给该参保单位医疗保险号码，建立参保单位的基础资料数据库。

2、乡镇、街道（社区）上报的参保居民的纸质和电子文档，所属医保经办机构应在每年4月20日（学校上报应在每年9月20日受理）完成审核，建立居民个人基础资料数据库并以参保居民的身份证号码生成个人医疗保险号码。

3、医保经办机构在4月25日前完成当月新参保居民的医保证、卡制作工作，并通知参保单位领取。

4、网络系统的基础资料生效后，医保经办机构应将接收的参保居民基础资料（身份证复印件、照片以及其他各类表册）及时分类、整理、编号并归档。

（二）基础资料的申报与变更管理

1、医保经办机构前台工作人员应指导乡镇、街道（社区）、学校的医保专管人员正确填写居民医保的各类基础资料表和变更申报表。

2、乡镇、街道（社区）、学校报送的基础资料变更审报表，均要求一式二份填报，表中应填项目及单位经办人签名、公章等必须齐全，方可受理；审核完毕的申报表应有经办人员的签名并加盖业务专用章，同时返还一份给申报单位备查。

3、审核完毕的申报表内容应录入计算机系统，每年4月20日前受理的申报表必须及时处理完毕并保证其当月生效（需制医保证、卡的应当即生效，并通知参保单位医保专管员到相关台席制作证、卡）。

4、医保经办机构前台工作人员办结业务后，应按类别将受理的申报表编号并装订成册归档。

（三）医保基金征集管理

1、每年4月20日（学生为每年9月20日）为当年基金征收计划确定日，乡镇、街道（社区）已申报的当年业务必须在每年4月20日18时以前办结（遇公休、法定假日顺延）。

2、乡镇、街道（社区）、学校（代收费银行）每天将当日参（续）保居民缴纳的医保费存（转）入所属医保经办机构的基金收入过渡帐户。

3、县市医保经办机构应于每年4月30日前在系统中对已缴费人员作本统筹年度的缴费确认（学生为每年9月30日）。

4、当年征收计划确定后，各医保经办机构应在3个工作日内按《办法》规定的补贴类别，将总计划分解成《缴费单位应缴计划》存档，同时制作政府补贴人群的征集计划按规定程序上报。

五、医疗费用结算

（一）州内定点医院与医保经办机构的费用结算：

1、每月10日前，各定点医院将上月出院病员住院费（含特殊疾病门诊医疗费）的结算资料向病员所属的医保经办机构申报。

2、医保经办机构采用普审与抽审相结合的方式对定点医院申报的费用进行审核。

就医人数不足20人的实行普审，20人以上的双方经办人员从不同费用段中随机抽取5—30％的病例作为费用审核对象。

3、每月25日前，医保经办机构审核人员从网上调取审核对象的住院费明细清单，结合病员的出入院诊断、出入院时间等信息进行审核（需调阅病案资料的，通知医院提供病员病案）。

审核中发现的问题记入《违规事项登记表》。

4、每月30日前，医保经办机构通知医院对《违规事项登记表》所载问题进行核实确认。

5、医保经办机构费用审核部门（人员）根据院方认可的违规事项，参照我州城镇职工费用审核的有关规定提出拒付不合理费用及平时考核扣分的建议，报相关领导审批。

其中：

三级医院报州医保局主要负责人审批。

6、经医保经办机构领导签署意见的结算审批表，通知医院再次核实确认，无异议的，进入财务支付环节按规定划款。

7、无特殊情况，医保经办机构应在次月10日前将应付医疗费支付给定点医院。

8、医保经办机构应在每月25日前将上月各定点医院结算费用的纸质资料整理归档。

（二）外地和本地特殊情况未通过网络结算人员住院医疗费的结算

l、外地就医人员和本地特殊情况未通过网络结算人员与医院结清费用后，在1个月内将报帐资料送所属医疗保险经办机构前台业务大厅报销。

2、医疗保险经办机构业务员应在收到参保居民申报的报帐资料时立即进行资料初审及登记，发现资料不全或不符合要的，当即告知申报人在规定时间内补充。

3、待遇审核经办人员按照政策规定对住院医疗费明细清单进行费用分类、计算、复核、录机、出单，经科室负责人（或业务主办）审核、分管领导审批后，进入财务支付环节。

4、医保经办机构自收单之日起15个工作日内完成费用的审核和支付工作。

待遇审核和支付后应在每月25目前将上月报销费用的纸质资料整理归档。

六、财务管理与监督

（一）县市医保经办机构在银行设置居民医保基金收入过渡帐户和支出帐户，并统一在本级财政领取《四川省社会保险费专用票据》后，分发给各参保单位（代收费银行）使用。

（二）参保单位（代收费银行）每天将当日参（续）保居民

缴纳的医保费存（转）入所属医保经办机构的基金收入过渡帐户，并于每年4月20日（学生为每年9月20日）将已开具的《四川省社会保险费专用票据》按规定分别反馈到所属医保经办机构审核、确认、回收。

县市医保经办机构于4月25日（学生为每年9月25日）前，将参保单位上交的参（续）保居民个人缴纳部分医保费转入县市医保经办机构的基金收入帐户。

（三）县市医保经办机构应报送的其它各类报表，按省、州要求执行。

（四）县市医保经办机构办理单据、凭证、报表、帐薄、帐户等的管理要求，按国家社保基金财务会计制度办理。

（五）州医保局对县市医保经办机构进行业务指导，对医保基金收支和管理工作情况，进行定期或不定期的审计监督。

附：

1、凉山州城镇居民基本医疗保险参保登记经办工作流程

2、凉山州城镇居民基本医疗保险基金征集经办工作流程

3、凉山州城镇居民基本医疗保险就诊经办工作流程

4、凉山州城镇居民基本医疗保险大病病种服务申报经办流程

5、凉山州城镇居民基本医疗保险医疗费用结算经办流程

凉山州医疗保险管理局

2009年5月11日

凉山州城镇居民基本医疗保险参保登记

经办工作流程

参保人员准备相关资料和证明文件

乡镇、街道（社区）、学校申请登记

乡镇、街道（社区）、学校工作机构初审，

录入信息、建立台帐

县市医保经办机构审核确认

县市医保经办机构制作参保居民医保证、卡

乡镇、街道（社区）、学校工作机构发证

凉山州城镇居民基本医疗保险基金征集

经办工作流程

乡镇、街道（社区）、学校机构填报政府补助资金申报表

乡镇、街道（社区）、学校机构出具缴费通知

县市医保经办机构、民政局、残联、财政局审查

乡镇、街道（社区）、学校缴费

县市财政局划转政府补助金到基金专户

县市医保经办机构委托的代收银行收款

县市医保经机构缴费登帐、确认待遇享受

凉山州城镇居民基本医疗保险就诊

经办工作流程

参保地居住并治疗流程

参保居民持城镇居民医保证、卡和身份证

到定点医疗机构就诊治疗

根据病情需要转上级医疗机构和专科医疗机构

经县市医保经办机构审核同意后，转县市外、州外、省外医疗机构（当地定点）就诊

参保异地居住并治疗

参保人员填写异地住院机构（当地定点）申请表

县市医保经办机构审核同意

持医疗保险证、身份证到选定异地医疗机构首诊

根据病情需要再转上级医疗机构或专科医疗机构就诊医治

凉山州城镇居民基本医疗保险大病病种

服务申报经办流程

参保人员准备相关证明材料，并提出申请

基层劳动保障机构初审，基本信息录入、建台帐

县市医保经办机构一月审核确认一次，并出书面通知

乡镇、街道（社区）、学校基层机构发放确认通知并提供后续服务

凉山州城镇居民基本医疗保险医疗费用

结算经办流程

参保人员住院治疗和大病门诊跟踪服务治疗

大病门诊跟踪服务

异地住院

本地住院

个人向定点住院医院缴住院自费、自付医疗费用

个人全额垫付医疗费用

个人全额垫付住院医疗费用

定点住院医院结算应由个人自费、自付的医疗费用

医保经办机构审查结算医疗费用

定点住院医院向医保经办机构申报医保基金支付的医疗费用

医保经办机构审核结算医保基金应向定点住院医院支付的医疗费用

医保经办机构向个人支付应报销的医疗费用